КС по желанию
КС по желанию – неоправданное использование ресурсов системы здравоохранения и источник рисков для матери и ребенка
Некоторое время назад в акушерстве появилась новая практика, которую мы можем наблюдать в Австралии или Бразилии. Мы обсуждаем ее в течение последних лет в периодике и на акушерских коллоквиумах, а совсем недавно – и в СМИ (газета La Presse, статья «Потужиться ли мне?»). Речь идет о плановом КС по желанию женщины без медицинских показаний и даже до начала родовой деятельности.
Существует ли такая практика в Квебеке? Данных по этому вопросу нет. Однако тот факт, что один из акушеров-гинекологов больницы Святого Жюстена говорит открыто в газете La Presse о том, что делает КС по желанию беременных пациенток, заставляет задуматься. Эта врач, разумеется, не может быть единственной на весь Квебек. В тоже время, президент Ассоциации акушеров-гинекологов Квебека (l’Association des obstétriciens-gynécologues du Québec (AOGQ)) в этой же статье подчеркнул, что AOGQ еще не заняла определенной позиции по данному вопросу. Хотя он лично считает, что риски операции КС более высоки, чем при вагинальных родах. Мнения акушеров-гинекологов о КС по желанию расходятся.
Некоторые врачи согласились бы сделать КС по требованию, так как считают, что у женщин есть право выбора, как распорядиться своим телом, т.е. то, чего долгое время настойчиво добивались феминистки. Однако, является ли этот выбор осознанным, основанным на достоверной информации, полученной в ходе научно-доказательных исследований?
<?xml:namespace prefix = o>
Итак, несколько исследований о «требовании женщин» не располагают сведениями, откуда женщины черпают информацию и в каких условиях ее получают. А другие исследования подчеркивают, что сознательный выбор всего лишь – иллюзия в акушерстве, и, если точнее, относительно кесарева сечения в целом. Почему это должно быть иначе с КС по желанию? И каким может быть другой выбор, который направлен, на этот раз, в сторону гуманизации родов? Такой выбор, как AVAC (вагинальные роды после кесарева сечения), в которых все чаще в последние годы отказывают врачи, домашние роды, водные роды или даже, более банально, возможность погружаться в теплую воду во время родовой деятельности, кушать во время родов или рожать в удобном для себя положении? Почему, кажется, что существует два совершенно разных подхода относительно замечательного свободного выбора женщины?
Кроме того, другое исследование и вовсе ставит под вопрос причину «требований женщин». Наконец, некоторые подчеркивают влияние мнений третьих лиц на выбор женщин. Можно было бы также предположить, что акушеры-гинекологи слишком охотно пользуются основанием «требование женщин», тогда как они находятся в конфликте интересов относительно вмешательства, которое они и сами проводят/выбирают и которое облегчает их работу и их личную жизнь.
Страх рожать, который живет внутри женщины, возникает часто как подсознательный мотив выбора КС. Женщины часто травмированы рассказами о родах своих близких или своими предыдущими родами. В последнем случае требование КС может быть ятрогенным (проблемы, которые были спровоцированы действиями врачей или примененным медицинским лечением), т.е. является следствием медикаментозных родов. Это могло бы также объяснить, почему в нашем обществе женщины доходят до того, что требуют полостной операции вместо того, чтобы пережить то, что обеспечивало выживаемость человечества в течение миллионов лет. Обеспечение реальной поддержки во время родов и адекватная подготовка к этому событию могли бы уменьшить этот страх. Таким образом, поддержка приведет к снижению частоты кесаревых сечений. Это стоило бы, конечно, гораздо дешевле правительству – организовать для каждой женщины, которая хочет кесарева сечения до начала родовой деятельности, адекватную и постоянную поддержку акушерки, медсестры или доулы во время родов, чем платить за необоснованную медицинскими показаниями операцию и все, что с ней связано.
Один из аргументов, который также упоминается относительно КС по требованию, – желание женщин «сохранить» свою вагину и тазовое дно, не страдать от недержания мочи, как сообщает доктор Дюперрон в La Presse. Однако, исследования подчеркивают то, что нанести ущерб этим частям тела может многочисленные роды, крупные дети весом больше 4,5 кг, роды с применением щипцов, в особенности, или вакуум-экстрактора,а также эпизиотомия и разрывы третьей степени. Более того, недержание мочи, поражающее женский пол, совсем не обязательно связано с нормальными родами, но с родами инструментальными (с применением инструментов). Знают ли это женщины, которые требуют все чаще эпидуральную анестезию, вмешательство которое увеличивает риск того, что потребуется наложение щипцов или вакуум-экстрактора?
И знают ли женщины о рисках кесарева сечения? Для матери есть опасности, связанные с самой операцией (риск материнской смертности в 2-4 раза выше, по данным конференции о КС в 1980 году, и, поданным недавнего исследования, относительный риск – 2,84); риски в краткосрочной перспективе, связанные с анестезией, риски повреждения кровеносных сосудов, случайный разрыв маточного надреза, ранение мочевого пузыря или других внутренних органов; риски многочисленных осложнений, в числе которых, в особенности, инфицирование операционной раны (около 20 % женщин в группе риска, и согласно недавнему исследованию, уровень инфицирования матери в клинике 17 % и 2,8 % после выхода из клиники). Исследование, опубликованное в 2003 году, свидетельствует о существовании серьезных рисков вследствие элективных кесаревых сечений, в числе которых проблемы тромбоэмболии (закупорки сосудов). Позже, есть также риски проблем с плацентой во время следующих беременностей, что может стать причиной кровотечения, риск разрыва матки, внематочные беременности и т.д. Для ребенка, есть риск ранения скальпелем (1,9-6 % в зависимости от предлежания), серьезный риск РДС (вплоть до гибели ребенка), связанный с риском недоношенности и незрелости легких. Более того, исследование опубликованное в 2003 году отвечает, что риск внутриутробной смерти плода более высокий, если беременная женщина ранее перенесла операцию кесарева сечения.
Кроме того, кажется, что женщины не осознают, что им придется заботится о новорожденном едва встав после серьезной полостной операции. Проспективное исследование, опубликованное в 2002 году, показало, что женщины, имевшие кесарево сечение, страдали преимущественно от следующих проблем: истощение и крайняя усталость, недостаток сна из-за плачущего ребенка, проблемы с кишечником, проблемы с мочевым пузырем, не связанные с недержанием в первые недели и иногда месяцы после операции (кроме проблем, связанных с вагинальными родами с применением щипцов или вакуум-экстрактора), изнуряющие боли в спине, которые могут длится от одного до шести месяцев после операции, и все это сравнивается со спонтанными вагинальными родами. Наконец, скандинавские исследования связали с КС развитие астмы у детей и даже взрослых, рожденных оперативным путем.
С точки зрения рисков, которые несет в себе КС, Комитет этических аспектов репродукции человека и здоровья женщин Международной федерации акушеров и гинекологов заявил в 1999 году, что «делать кесарево сечение без медицинских показаний неоправданно в этическом плане».
И даже если бы этих рисков не существовало бы, каким образом кесарево сечение способно повлиять на формирование связи матери и ребенка? Присутствуя на операции кесарева сечения во время исследования о родах, которое я проводила, вот, что я наблюдала: беременная женщина находится под действием анестезии, лежащая, не видящая ничего из-за экрана поставленного у нее на груди; когда ребенок рождается, персонал восклицает, операция заканчивается – его быстро подсовывают под нос матери и затем немедленно отправляют в отделение для новорожденных под наблюдение часто в сопровождении отца. Мать находится одна с медперсоналом. По возвращении в палату она должна находиться в специальной кровати, потому что она была прооперирована. Ей дают сильнодействующие лекарства, чтобы она смогла быстро встать (однако, любое лекарство, которое ей прописывают, попадает в грудное молоко). Она может страдать от запоров, что особенно мучительно и тягостно с разрезом на животе. У нее есть перевязка и т.д. Периодически она чувствует боль в области раны, что будет мешать ей брать на руки ребенка и кормить его грудью, помешает ей смеяться, потому что это будет причинять ей боль, если кратко, какая атмосфера, чтобы заниматься ребенком и во время КС какой прием новому человеческому существу! А что происходит с гормонами, способствующими формированию привязанности, которые были бы в больших количествах по время вагинальных родов? Когда оно необходимо, кесарево может спасти жизни, значит в этом случае, польза превосходит риски. Но не в случае «кесарева сечения по требованию»!
Еще не забудем упомянуть: последствия для сети здравоохранения, принимающей этот «выбор». В отличие от вагинальных родов, кесарева требует присутствия акушера-гинеколога (или хирурга), врача-ассистента, анестезиолога, нескольких медсестер, развертывания операционной и оборудования, в том числе доступность крови, кровати детском отделении для наблюдения за ребенком, а также пребывание в клинике в два раза дольше. По Марсдену Вагнеру, «кесарево сечение по желанию – дорогостоящая и опасная роскошь».
Если использовать государственные фонды для финансирования этого «выбора», это значит меньше денег для другого лечения, более необходимого. Поразмышляйте над такой ситуацией, которая может сложиться в небольшой клинике с ограниченными ресурсами: есть женщина, которой собираются сделать кс по ее желанию совершенно неоправданное с медицинской точки зрения, и в этот же момент другая женщина нуждается в экстренном кесаревом сечении? Если мы принимаем принцип «выбора» и отсутствие ограничений на доступное «лечение», тогда женщины, желающие КС, должны были бы полностью финансировать стоимость, как те, которые делают увеличение груди или подтяжку кожи.
Если рекомендовать врачам отказывать в бесполезном назначении антибиотиков (для лечения насморка или гриппа, например) по причине касающейся именно системы здравоохранения такой, как рост резистентности бактерий к антибиотикам, почему не сделать то же самое относительно КС по желанию? Самое время медицинским ассоциациям изучить (расследовать) этот вопрос и высказать свое мнение по этому поводу. Также самое время, когда мы пытаемся снизить затраты на здравоохранение, чтобы правительство рассмотрело возможность отказаться платить за этот «выбор», который врач Дюперрон справедливо назвала «очень личным».