АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Чарльз Коллинз, Международный фонд сотрудничества в здравоохранении, Непал, и Анек Гурунг, Западный региональный госпиталь, Покхара, Непал. Кесарево сечение – одна из самых распространенных операций, которые выполняются в развивающихся странах; зачастую это происходит в трудных условиях. Как и при любой другой операции, в ходе подготовки к кесареву сечению анестезиолог обязан заранее подготовиться ко всем ситуациям, которые могут возникнуть, так как это лучше, чем столкнуться с ними неожиданно. Об особенностях анестезии в КС, риски, последствия и непредвиденное развитие событий ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Возможные проблемы можно классифицировать следующим образом:
1. Проблемы со стороны пациента.
2. Хирургические проблемы.
3. Используемые препараты (анестетики и другие).
4. Оборудование.
5. Проблемы со стороны анестезиолога.
1. Проблемы со стороны пациента
Кесарево сечение является уникальной ситуацией, когда анестезиолог работает одним анестетиком сразу с двумя пациентами; при этом здоровью ребенка следует уделять столько же внимания, как и состоянию матери.
Риск для матери. Изменения в организме беременной женщины подробно описаны в предыдущей статье. Одной из основных проблем может являться развитие гипертензии в ходе беременности. Как правило, женщины с сопутствующей патологией (диабет, серповидно-клеточная анемия и др.) должны получать общепринятое лечение.
У беременных женщин выделяют следующие основные особенности, которые могут повлиять на ход анестезии:
А) Беременные женщины находятся в группе риска по развитию гипоксии. В результате изменения физиологии дыхания им труднее проводить оксигенацию; кроме того, экстракция кислорода у беременных происходит быстрее из-за высокой скорости метаболизма. Ситуация может осложняться наличием сопутствующих заболеваний. Так, при ожирении гораздо сложнее поддерживать проходимость дыхательных путей, а задержка жидкости в интерстиции может привести к отеку надсвязочных структур и ухудшению визуализации голосовой щели.
Б) Несмотря на то, что в ходе беременности происходит задержка жидкости в организме, при кесаревом сечении часто возникает гиповолемия, обусловленная как кровотечением, так и нарушением приема жидкости и пищи в ходе длительных родов, особенно в жаркое время года.
В) Повышенный риск аспирации желудочного содержимого и аспирационного пневмонита. Регургитация у беременных может происходить чаще, чем у остального контингента больных.
Г) Параллельно с ростом гипертензии во время беременности может нарушаться функция системы коагуляции, а также возрастает риск осложнений со стороны других органов и систем.
Риск для плода обусловлен развитием гипоксии и ацидоза при снижении плацентарного кровотока. Материнский кровоток в экстремальных ситуациях может поддерживаться ценой снижения плацентарного кровотока, поэтому при резком снижении артериального давления у матери плод страдает от уменьшения перфузии через плаценту.
Перед началом кесарева сечения анестезиолог должен задать себе ряд вопросов:
Каково состояние плода перед операцией ? Насколько выражен дистресс плода ? Есть ли какие-либо акушерские осложнения (например, сдавление пуповины), которые подвергают плод риску гипоксии и требуют скорейшего родоразрешения ? Один плод у женщины или несколько ?
Риск для матери и плода. Как мать, так и ребенок должны быть защищены от синдрома аортокавальной компрессии, проявляющегося гипотензией на фоне пережатия плодом нижней полой вены или, реже, аорты в положении матери на спине.
2. Хирургические проблемы
Задайте себе следующие вопросы:
Кто будет проводить операцию, насколько он опытен, какова предполагаемая длительность операции и какой доступ планируется? Есть ли в достаточном количестве инфузионные и трансфузионные среды? Есть ли хирургические осложнения (например, предлежание плаценты), которые могут привести к значительному интраоперационному кровотечению ? Поворачивает ли хирург после родов матку вправо для ее ушивания ? (При регионарной анестезии это вызывает выраженный дискомфорт и редко является реальной необходимостью).
3. Используемые препараты
Как и многие другие пациенты, беременная женщина может принимать целый ряд препаратов по поводу сопутствующих заболеваний (стероиды, противодиабетические препараты и др.). Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства активно взаимодействуют с анестетиками (например, антидепрессанты).
При назначении любого препарата нужно уточнить массу тела больной и, при необходимости, взвесить ее. Не доверяйте средним дозам, указанным в некоторых руководствах, а рассчитывайте их в мг/кг. Это особенно важно в Азии, где многие женщины весят лишь 35-40 кг.
При сравнении с остальной популяцией, у многих беременных женщин (по меньшей мере, у женщин кавказского происхождения) отмечается умеренное снижение псевдохолинэстеразы, что проявляется, главным образом, в ближайшем послеродовом периоде. Поэтому, несмотря на то, что у беременных используется обычная начальная доза суксаметония, его эффект может быть продленным. При неправильном хранении суксаметония этот препарат может быть неэффективным.
Как известно, кетамин вызывает повышение артериального давления, поэтому его не следует назначать женщинам с артериальной гипертензией, однако при гиповолемии он может быть препаратом выбора. Эргометрин, назначаемый сразу после родов в целях сокращения матки, часто вызывает тошноту и рвоту. В связи с этим женщинам, которые находятся в сознании во время регионарной или местной анестезии, лучше вводить окситоцин.
Есть ли в наличии все препараты для общей анестезии, включая cредства для оказания экстренной помощи?
Препараты, используемые для анестезии, могут негативно влиять на плод. Многие анестетики хорошо проникают через маточно-плацентарный барьер, поэтому глубокий уровень анестезии часто ведет к седатации и угнетению дыхания плода. Перед родами матери не следует без особых показаний назначать наркотические анальгетики и седативные препараты. Среди миорелаксантов лишь галламин проникает через маточно-плацентарный барьер и воздействует на плод; остальные препараты практически безопасны для ребенка.
4. Оборудование
Какое оборудование доступно для проведения анестезии ? Какой источник кислорода используется ?
Работает ли отсос ?
Поворачивается ли операционный стол и можно ли задать ему фиксированное положение ?
Есть ли оборудование для трудной интубации трахеи: набор различных размеров клинков и рукояток для ларингоскопа, эндотрахеальные трубки разного диаметра, бужи и проводники ?
Есть ли оборудование для сердечно-легочной реанимации женщины и ребенка, готово ли оно к работе ?
Есть ли в наличии стерильные иглы для спинальной анестезии, каковы их размеры ?
Какой объем мониторинга может быть использован в операционной ?
5. Проблемы со стороны анестезиолога
Вы должны оценить, насколько опытны и сколько времени у Вас может занять выполнение тех методов анестезии, которые Вы запланировали. Есть ли у Вас возможность при необходимости обратиться за помощью к другому анестезиологу? Это особенно важно, если Вы ожидаете трудную интубацию или какие-либо другие проблемы. Еще очень важный момент: есть ли у Вас подготовленный ассистент? Знает ли он, как нужно правильно выполнять прием Селлика ? Cможет ли он в случае необходимости помочь Вам повернуть больную на бок ?
После того, как Вы подготовились ко всем возможным проблемам, нужно разработать план анестезии.
План анестезии
Предоперационная подготовка
Анестезия
Индукция
Поддержание
Выход
Послеоперационный период
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
При посещении больного перед операцией необходимо тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние сердечно-сосудистой системы роженицы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно схеме, приведенной в табл. 1. При отсутствии ранитидина перед операцией необходимо назначить натрия цитрат.
Таблица 1. Схема назначения антацидов при кесаревом сечении
Плановая операция Ранитидин 150 мг per os на ночь и за 90 мин. до операции.
Натрия цитрат 30 мл per os непосредственно перед операцией.
Экстренная операция Ранитидин 50 мг в/в сразу после решения об операции.
Натрия цитрат – 30 мл per os непосредственно перед операцией.
Роды высокой категории риска Ранитидин 150 мг per os каждые 6 ч (например, при диабете).
Натрия цитрат 30 мл per os, если решено делать кесарево сечение.
Женщине необходимо рассказать о том, какая анестезия ей будет проводиться и о событиях до, во время и после операции. Постарайтесь получить согласие больной и ее родственников на предложенный метод обезболивания. При высоком риске вмешательства нужно предварительно объяснить это семье женщины.
Премедикация, как правило, не назначается, так как может привести к угнетению дыхания плода и нарушению сознания роженицы. При наличии в лечебном учреждении налоксона (или налбуфина в качестве альтернативы) в ходе родов женщине может назначаться петидин (отечественный аналог – промедол). Хорошей альтернативой использованию в родах петидина служит ингаляционная анестезия, для которой применяется смесь, содержащая 50% кислорода и 50% закиси азота (Энтонокс), или трихлорэтилен (Трилен) на фоне ингаляции воздуха. Трилен легок в использовании, обладает низкой стоимостью и высокой эффективностью. Он может применяться не только в акушерской практике, но и при вправлении переломов и болезненных перевязках. Трилен подается больному из испарителя через лицевую маску; при его ингаляции нельзя пользоваться натронной известью. При вдыхании трилена в концентрации 1% женщина сама держит лицевую маску. В момент перехода от анальгезии к анестезии она роняет маску, ингаляция трилена прекращается, и женщина снова приходит в сознание, что обеспечивает безопасность процедуры.
АНЕСТЕЗИЯ
Могут быть использованы 3 методики анестезии:
1. Местная инфильтрационная анестезия (с возможным потенцированием).
2. Региональная анестезия.
3. Общая анестезия.
Перед тем, как начинать анестезию, проверьте следующие моменты:
• Прием антацидов, техническое состояние отсоса, наличие инфузионных и трансфузионных сред, кислорода, а также возможность ассистента выполнить прием Селлика.
• С помощью канюли большого диаметра обеспечьте надежный венозный доступ и начните инфузию 0,9% раствора NaCl, растворов Рингера или Гартмана.
• Проверьте работу операционного стола. При отсутствии возможности его поворота установите клин или валик под правую половину операционного стола; при этом стол должен наклониться влево на 15-20°.
• Еще раз проверьте наличие оборудования и инструментария для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации матери и ребенка. Даже если Вы начинаете с местной или региональной анестезии, все может закончиться общей анестезией.
1. Местная анестезия
Инфильтрационная местная анестезия выполняется, как правило, хирургом. При этом доза местного анестетика не должна превышать максимально допустимую. На каждый 1 мл местного анестетика вводят 5 мкг адреналина. Это соответствует концентрации адреналина 1:200000, которую можно получить добавлением 0,1 мл 0,1% раствора адреналина к каждым 20 мл местного анестетика.
По возможности в ходе родов женщина должна получать ингаляцию кислорода.
С помощью иглы длиной 100 мм инфильтрируется полоска кожи. Игла направляется параллельно коже; при этом необходимо помнить о том, что у беременной женщины стенка живота очень тонкая, поэтому нужно не попасть иглой в матку. После кожного разреза инфильтрируется влагалище прямой мышцы живота. Для того, чтобы осуществить анестезию париетального листка брюшины, под белую линию живота дополнительно вводится 10 мл раствора местного анестетика. После этого в висцеральный листок брюшины, покрывающий матку, в точке ее разреза в области нижнего сегмента вводится 5 мл местного анестетика.
Проверьте состояние женщины и объясните ей, что уже после того, как введен местный анестетик, она может ощущать растяжение и некоторый дискомфорт при прохождении головки плода через таз. Однако, анестетик предотвращает появление выраженного болевого синдрома.
Потенцирование местной анестезии при кесаревом сечении путем назначения различных препаратов может быть проблемой из-за их влияния на плод. Наиболее распространенным подходом является следующий: не вводить никаких средств до пережатия пуповины, после которого могут быть использованы небольшие дозы наркотиков или седативных препаратов. Возможно, самым безопасным назначением в родах служит ингаляция закиси азота с кислородом или трилена в смеси воздуха с кислородом.
Кетамин необходимо применять осторожно, как можно в меньшей дозе, и только внутривенно. В анальгетической дозе 0,25 мг/кг он обладает минимальным воздействием на организм плода, хотя легко проникает через плаценту. Без опасности депрессии плода кетамин может использоваться в общей дозе до 1 мг/кг. Полная расчетная доза кетамина для анестезии (2 мг/кг) приводит к седатации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении. Вместе с кетамином для уменьшения его галлюцинаторного эффекта вводят диазепам или прометазин; однако эти препараты назначают лишь после пересечения пуповины. Кроме того, кетамин усиливает сокращения матки, поэтому его применения следует избегать при дистрессе плода. В некоторых случаях перед использованием кетамина для снижения избыточного слюноотделения осуществляют введение атропина.
Другие препараты:
Атропин может оказаться полезным для устранения тошноты и дискомфорта, так как у некоторых больных они возникают при тракции за брюшину.
При назначении эргометрина в целях сокращения матки после родов часто возникает рвота, которая может оказаться опасной в силу положения пациента на спине. Если другие препараты этой группы отсутствуют, а эргометрин необходим, он вводится внутривенно медленно, лучше в виде инфузии. Более безопасно назначение окситоцина в дозе 10-20 ед. внутривенно на 1000 мл 0,9% NaCl или 5-10 ед внутривенно медленно в качестве болюса.
NB: При ошибочном введении этих препаратов до родов, сокращение матки может привести к катастрофическим последствиям для плода. Поэтому окситоцин должен вводиться только после родов и его назначение должно быть согласовано с акушером.
Основные преимущества местной инфильтрационной анестезии при кесаревом сечении:
• Безопасность, особенно при плохом состоянии матери и при исходной гипотензии.
• Снижение кровопотери благодаря добавлению адреналина в раствор местного анестетика.
• Анестезия может проводиться оперирующим хирургом в отсутствие анестезиолога, однако в этом случае следует избегать потенцирования.
• Дешевизна, использование минимального количества ресурсов.
Недостатки инфильтрационной анестезии при кесаревом сечении:
• Женщина может испытывать дискомфорт.
• Требует времени для развития и проведения.
• Требует наличия хирургического опыта.
Таким образом, местная инфильтрационная анестезия может быть методикой выбора при наличии опытного хирурга и отсутствии полноценного анестезиологического обеспечения.
2. Региональная анестезия
В качестве методик региональной анестезии могут быть использованы эпидуральный (экстрадуральный) и спинальный (субарахноидальный) блок. В Великобритании часто применяется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая сочетает в себе преимущества быстро наступающего спинального блока и возможность увеличения уровня анестезии и продленной послеоперационной анальгезии при эпидуральном введении препаратов. К сожалению, в развивающихся странах комбинированная анестезия пока еще не получила большого распространения.
Эпидуральная анестезия широко используется для обезболивания родов, в том числе и в развивающихся странах. При увеличении дозы местного анестетика этот вид анестезии может быть использован и при кесаревом сечении. Тем не менее, эпидуральная анестезия технически сложнее, чем спинальная; кроме того, она требует наличия специального оборудования, которое не всегда доступно в развивающихся странах. Проведение эпидуральной анестезии может сопровождаться опасными, а в ряде случаев даже потенциально фатальными осложнениями, поэтому она осуществима лишь в том случае, если в лечебном учреждении есть опытные анестезиологи и средний медицинский персонал.
Одно из основных преимуществ эпидуральной анестезии заключается в возможности ее использования для продленного обезболивания в родах и после кесарева сечения. Еще одно из показаний к эпидуральной анестезии в руках опытного анестезиолога – тяжелое состояние больной; уровень анальгезии при этом достигается медленно путем дробного введения небольших доз местного анестетика, что позволяет максимально снизить риск нестабильности со стороны гемодинамики. Недостатком методики является необходимость наличия специального оборудования. Кроме того, для развития анестезии требуется больше времени, чем при спинальном блоке; при ее проведении дробно вводят 2% лидокаин с адреналином 1:200000 или 0,5% бупивакаин. Введение 0,75% бупивакаина при кесаревом сечении не рекомендовано.
Спинальная анестезия в большинстве случаев является методикой выбора при проведении кесарева сечения. При этом больная находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, а у ребенка отсутствует седатация, и он рождается в хорошем состоянии. Кроме того, при рождении ребенка с низким количеством баллов по шкале Апгар, анестезиолог имеет больше времени на проведение ему реанимационных мероприятий. Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга, а также снижает объем интаоперационной кровопотери.
Кроме того, преимуществами спинального блока являются анальгезия в течение нескольких часов после операции, легкость для обучения, дешевизна и возможность применения в подавляющем большинстве случаев, когда женщине показано кесарево сечение. Противопоказаниями к спинальной анестезии при кесаревом сечении являются некупированная перед операцией гиповолемия, повышенная кровоточивость, инфекция в месте пункции и аллергия на местный анестетик. Кроме того, от проведения спинальной анестезии следует воздержаться при повышенном внутричерепном давлении. Женщинам, у которых в ходе беременности была зафиксирована артериальная гипертензия, перед проведением анестезии необходимо исследовать показатели свертывающей системы.
Перед анестезией больной нужно объяснить преимущества спинального блока и его особенности, рассказав при этом, что, хотя боли во время операции не будет, женщина может испытывать ощущение давления и растяжения в зоне вмешательства. Акцентируется внимание на том, что, несмотря на неприятный характер этих ощущений, они будут кратковременными.
Перед проведением спинальной анестезии необходимо провести все описанные выше мероприятия (антациды, внутривенный доступ, наклон стола, подготовка отсоса, наличие ассистента для осуществления приема Селлика, проверка наличия средств для общей анестезии и реанимационного пособия, подачи кислорода и гемотрансфузионных сред).
Методика спинальной анестезии:
• Измерьте исходное АД
• После катетеризации периферической вены осуществляется инфузия 1 л 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера (Гартмана)
• Необходимо заранее подготовить к использованию раствор вазопрессора
• Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед к подушке, расположенной на коленях роженицы. Очень важно добиться максимального сгибания спины. Пункцию выполняют на уровне L2-3 или L3-4.
• Введение анестетика в субарахноидальное пространство должно осуществляться в условиях полной асептики. Кожа больной в месте пункции обрабатывается спирт- или йодсодержащим раствором антисептика. Анестезиолог выполняет пункцию в стерильных перчатках и лицевой маске. Место пункции обкладывается стерильной простыней или пеленкой.
• Объясните пациенту свои последующие действия.
• Проведите местную анестезию кожных покровов в точке пункции.
• Дожидаясь развития эффекта инфильтрационной дозы местного анестетика, наберите его дозу для субарахноидального введения и положите шприц на стерильную поверхность. Проверьте название, концентрацию и срок действия на ампуле с местным анестетиком, после чего сестра записывает эти данные, включая номер партии препарата, в карту анестезии (почти все серьезные неврологические осложнения спинальной анестезии обусловлены ошибками при введении препарата).
• При использовании срединного доступа между поясничными позвонками в точку пункции на глубину 2-3 см вводится интродюсер для спинальной иглы; при этом он плотно удерживается межостистой связкой. Если интродюсер соответствующего размера в наборе отсутствует, вместо него можно использовать подкожную иглу размером 19G. Спинальная игла вместе с расположенным в ней стилетом вводится через интродюсер и осторожно продвигается через желтую связку. При попадании иглы в субарахноидальное пространство возникает чувство потери сопротивления. В норме субарахноидальное пространство располагается на глубине 4-6 см от кожи. При продвижении иглы вперед необходимо периодически верифицировать ее положение путем извлечения из нее стилета. Если игла находится в спинномозговом канале, в ее просвете появляются капли ликвора.
• При попадании иглы в спинномозговой канал ее необходимо зафиксировать между большим и указательным пальцами и соединить со шприцом. При большом диаметре иглы выполняется аспирационная проба, после чего вводится местный анестетик, иглу и интродюсер извлекают, а на место пункции накладывают стерильную повязку или пластырь.
Альтернативой срединному служит парамедиальный доступ, который используется в технически трудных ситуациях, а также по выбору анестезиолога. При данном доступе раствором местного анестетика инфильтрируется точка, расположенная латерально от остистого отростка L3 или L4; величина расстояния от точки до отростка – ширина пальца. Спинальная игла продвигается через интродюсер до контакта с пластинкой позвонка. Затем угол направления иглы смещается медиально и краниально; при этом иглой "ищут" промежуток между позвонками по срединной линии. Вслед за этим иглу продвигают до появления в ее просвете ликвора, после чего в субарахноидальное пространство вводят раствор местного анестетика.
Трудности. Если пациент в ходе процедуры испытывает болевые ощущения, высока вероятность того, что интродюсер отклонился от срединной линии и контактирует с надкостницей позвонка или находится в мышце сбоку от связки. Больная может указать, с какой стороны возникли болевые ощущения, что позволяет целенаправленно изменить положение иглы. Удалите интродюсер и установите его снова: интродюсер должен твердо стоять в межостистой связке. В том случае, если интродюсер легко изменяет свое положение, скорее всего он отклонился от срединной линии и "вышел" из связки. Если вам не удается достичь субарахноидального пространства, необходимо изменить положение пациента и попросить ассистента помочь больной максимально согнуть спину. В качестве альтернативы можно использовать для пункции другой промежуток или парамедиальный доступ. Появление крови в просвете иглы после удаления стилета может свидетельствовать о травме вен в эпидуральном пространстве. Необходимо дождаться появления ликвора без примеси крови и лишь после этого ввести анестетик. Если "чистый" ликвор не появляется, нужно продвинуть иглу чуть глубже или промыть ее стерильным физиологическим раствором. Если после этого поступление крови в просвет иглы продолжается, ни в коем случае нельзя вводить расчетную дозу анестетика; следует удалить иглу и повторить пункцию на другом уровне.
После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство больную укладывают в положение лежа на правом боку на 2-3 мин., а затем поворачивают ее на левый бок. Эти мероприятия необходимы для равномерного распространения блокады с обеих сторон.
Высоту распространения блока можно оценить путем проведения теста на потерю температурной чувствительности с использованием кусочка льда или ваты, смоченной эфиром. В качестве альтернативы может быть использован булавочный тест со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности. Блок должен распространяться выше пупка; желательно, чтобы он достигал нижней части грудины. Блок наступает почти сразу, и хирург может начать операцию уже через 5 мин.
Иглы. Одна из проблем со спинальной анестезией, ограничивавшая в прошлом ее применение – появление головных болей через 2-3 дня после процедуры. Это осложнение возникает в результате истечения ликвора через отверстие, сделанное иглой в твердой мозговой оболочке. У беременных оно может встречаться достаточно часто в результате повышения ликворного давления за счет расширенных эпидуральных вен. Частота развития постпункционных головных болей напрямую обусловлена размером и дизайном иглы. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать минимальный диаметр иглы (желательно 25G или 26G). При использовании иглы с размером 22G вы можете отметить, что частота головных болей неоправданно высока. Кроме того, при пункции старайтесь направлять срез иглы параллельно длине тела, что позволит раздвинуть волокна твердой мозговой оболочки, уменьшить их травму и последующее истечение ликвора (при поперечном расположении среза иглы он разрезает твердую мозговую оболочку, что ведет к увеличению частоты постпункционных головных болей).
В последние годы на смену стандартным спинальным иглам с обычным "режущим" срезом пришли атравматичные иглы с "карандашным" наконечником (типа "pencil-point"), снизившие частоту постпункционных головных болей до показателя менее 1%.
При тщательном соблюдении всех правил стерилизации некоторые виды спинальных игл могут быть использованы повторно. В первую очередь это относится к цельнометаллическим иглам, однако некоторые иглы с пластиковыми составными частями также могут быть повторно автоклавированы.
Препараты, ампулы и дозировки. В своей практике мы должны использовать доступные препараты. Наиболее часто используются гипербарические растворы местных анестетиков (местный анестетик, смешанный с глюкозой); они приводят к быстрому и предсказуемому развитию мощного блока. При необходимости получить более низкий блок можно использовать "тяжелые" растворы. Растворы, вводимые в субарахноидальное и эпидуральное пространства не должны содержать консерванты; их необходимо набирать из индивидуальных ампул, а не из контейнеров, содержащих большое количество анестетика. При возможности сами ампулы должны быть также стерильными; этого можно добиться путем покупки ампул в стерильной упаковке, а также путем автоклавирования стеклянных ампул с раствором местного анестетика. При этом нельзя замачивать ампулы в стерилизующем растворе. В том случае, если наружная часть ампул нестерильна, набирайте препарат в шприц осторожно в условиях полной асептики.
Бупивакаин имеет большую продолжительность действия и может использоваться при заведомо длительных операциях (кесарево сечение, заканчивающееся гистерэктомией).
Таблица 2. Местные анестетики для спинальной анестезии
Препарат Объем Время действия
Бупивакаин
(маркаин) 0,5% – обычный или
гипербарический 2-2,5 мл 2-3 ч
Лидокаин 5% – гипербарический + адреналин 0,2 мл 1:1000 1,2-1,6 мл 45-90 мин.
Лидокаин 2% +
адреналин 0,2 мл 1:1000 2-2,5 мл 60-120 мин.
Объем вводимого препарата до сих пор остается предметом дискуссий (табл.2).
Увеличение в период беременности эпидуральных вен снижает объем ликвора, поэтому у беременных местный анестетик распространяется на большее расстояние. Высота распространения блока зависит также от веса и роста женщины (азиатские женщины требуют введения небольшого количества анестетика).
Низкая спинальная анестезия. Некоторые авторы предпочитают низкую высоту блока (Th10 – на уровне пупка). При этом спинальный блок достигается введением более низкой дозы местного анестетика в положении больного сидя.
При неадекватной высоте блока после извлечения плода анестезия может быть дополнена введением опиоида. В качестве альтернативы можно использовать низкую анальгетическую дозу кетамина или ингаляционную анестезию (трилен/воздух или закись азота/кислород). При этом особое внимание следует уделять предотвращению потери сознания и защите дыхательных путей.
Ведение гипотензии. При блокаде раствором местного анестетика симпатических нервов наступает симпатическая блокада. Как правило, она распространяется на несколько сегментов выше соматического дерматома. Практически у всех больных отмечается снижение систолического АД (один из симптомов успешного блока) и уменьшение плацентарного кровотока.
Для того, чтобы свести к минимуму падение АД, необходимо своевременно осуществить следующие мероприятия:
• Перед выполнением блокады проведите инфузионную нагрузку по методике описанной выше и измерьте АД перед спинальной анестезией и, по меньшей мере, каждые 5 мин. после введения анестетика
• Убедитесь в адекватном наклоне хирургического стола
• Если систолическое АД снижается более чем на 20 мм рт ст. от исходного уровня, увеличьте скорость инфузии и дайте больному кислород. Если эти мероприятия не купируют гипотензии, необходимо назначить введение вазоконстриктора (табл. 3).
Вазопрессорные препараты назначаются в разведении в небольших дозах каждые несколько минут до купирования гипотензии. Нельзя наклонять операционный стол головным концом вниз, так как это может увеличивать высоту блока. Одним из первых симптомов гипотензии может быть появление тошноты.
Одним из путей назначения вазоконстриктора может быть его капельное введение (например, 60 мг эфедрина в 500 мл физиологического раствора) после спинальной блокады до момента возникновения гипертензии. Однако, это несколько дороже, чем болюсное введение препарата. Хотя данные препараты вызывают вазоконстрикцию, их назначение ведет к увеличению плацентарного кровотока за счет увеличения сердечного выброса; таким образом увеличивается плацентарное перфузионное давление.
Таблица 3. Вазопрессоры
Препарат Действие Начальная/последующая дозы
Эфедрин
(препарат выбора) Вазоконстриктор, -ЧСС,
инотроп. эффект 6-12 мг/3-6 мг
Метоксамин (вазоксин) Вазоконстриктор,
? ЧСС 2-4 мг/2 мг
Фенилэфрин
(мезатон) Вазоконстриктор 200 мкг/
100 мкг
Адреналин (при отсутствии других средств) Вазоконстриктор, –ЧСС,
инотроп.
эффект 0,5-1 мл
раствора 1:10000
У некоторых больных даже при соответствующей дозировке анестетика блок может подниматься настолько высоко, что ведет к выключению симпатической иннервации сердца (уровень Th4-6). Это приводит к торможению способности миокарда увеличивать ЧСС и проявляется выраженной брадикардией. В некоторых случаях брадикардия развивается параллельно с резким снижением АД, что требует экстренной медикаментозной коррекции. Для купирования брадикардии может быть использован раствор атропина (0,5 мг).
Высокий спинальный блок При высоком блоке больная может жаловаться на звон в ушах или даже на слабость в верхних конечностях. Даже в том случае, если ряд межреберных мышц будет парализован, дыхание будет осуществляться за счет движений диафрагмы. При возникновении данного осложнения пациенту назначают ингаляцию кислорода и поднимают вверх головной конец стола (чтобы ограничить распространение гипербарического раствора местного анестетика). Многие больные при этом жалуются на невозможность сделать глубокий вдох, однако они в состоянии нормально разговаривать. Если больной становится трудно говорить и у нее появляется покалывание в руках, это говорит об очень высоком блоке с нарушением функции диафрагмы. В этих случаях необходимо проводить интубацию трахеи и начинать ИВЛ. Помните, что в данном случае нет необходимости в использовании релаксантов длительного действия.
Тотальный спинальный блок встречается крайне редко при использовании слишком большой дозы местного анестетика. Он сопровождается параличом дыхательной мускулатуры и остановкой дыхания, потерей сознания, выраженной гипотензией и брадикардией. Чаще всего тотальный спинальный блок встречается как осложнение эпидуральной анестезии, когда по ошибке вместо эпидурального пространства в субарахноидальное вводится относительно большая доза местного анестетика.
При возникновении тотального спинального блока может возникнуть необходимость в проведении полного комплекса реанимационных мероприятий, включая восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляцию легких и поддержание жизнедеятельности системы кровообращения путем форсированной инфузионной терапии и введения вазоконстрикторов. Вот почему при проведении любой регионарной анестезии необходимо иметь в наличие аппаратуру и препараты для оказания реанимационных мероприятий, а также подготовленный персонал.
Тошнота является одним из проявлений гипотензии. В ряде случаев она возникает при тракции за брюшину; в этом случае может оказаться полезным введение атропина. Тошноту может вызвать и введение эргометрина, поэтому у больных, находящихся в состоянии бодрствования, лучше воздержаться от его введения.
Седатация. Для профилактики данного осложнения следует избегать назначения в дородовом периоде седативных препаратов.
Каудальная анестезия. Для проведения кесарева сечения может быть использована каудальная анестезия, т.е. эпидуральное введение анестетика через крестцовое отверстие. Однако, недостатками данной методики служат непредсказуемость распространения анестетика и медленное начало действия.
3. Общая анестезия
Общая анестезия при кесаревом сечении проводится при наличии противопоказаний к региональным методикам, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы сохранялось сознание во время вмешательства. Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве – аспирация желудочного содержимого. Аспирация всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту (синдром Мендельсона).
Для профилактики возможных осложнений необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности:
• Обеспечьте надежный венозный доступ, прием антацидов и наклон стола влево. В экстренных ситуациях при "полном" желудке перед индукцией в анестезию женщине необходимо ввести назогастральный зонд достаточного диаметра и эвакуировать содержимое желудка, после чего зонд удаляется. Проверьте работу отсоса.
• Всегда используйте быструю индукцию с преоксигенацией и болюсным введением препаратов, дозировка которых расчитывается на кг массы тела. До того момента, как анестезиолог удостоверится, что интубация трахеи прошла успешно, и над обоими легкими проводится дыхание, ассистент осуществляет давление на перстневидный хрящ (прием Селлика).
• Необходимо обеспечить адекватный мониторинг. АД измеряется по меньшей мере через 5 мин, пульс – постоянно.
Проблемы. Интубацию у беременных выполнить труднее, чем у других женщин, особенно при сопутствующем ожирении. В силу того, что потребление кислорода у беременных выше, попытки интубации не должны занимать много времени. В том случае, если вы ожидаете проблемы с интубацией, лучше использовать спинальную анестезию или прибегнуть к помощи более опытного коллеги.
Важно обеспечить наличие надежного и подготовленного ассистента. Заранее приготовьте щипцы Мэгилла, а также проводники и клинки различных размеров.
Если по каким-то причинам для ваших манипуляций не подходит рукоятка взрослого ларингоскопа, взрослый размер клинка можно использовать вместе с детской рукояткой ларингоскопа.
При поддержании анестезии большинство анестезиологов добиваются миоплегии назначением недеполяризующего релаксанта или дробным введением суксаметониума на фоне "легкой" ингаляционной анестезии. Расчетная доза анестетика в дородовом периоде, как правило, не назначается, чтобы избежать седатации новорожденного. При использовании смеси N2О/O2 cледует использовать концентрацию N2О не более 50% на фоне ингаляции 0,5% галотана (можно использовать также 1-1,5% эфир или 1% трилен). При ингаляции кислородно-воздушной смеси концентрацию кислорода устанавливают на уровне 50% на фоне ингаляции летучего анестетика в дозе, вдвое превышающей таковую при ингаляции закиси азота (см. выше).
Если вы не используете миорелаксанты после интубации, можно применить ингаляцию эфира на спонтанном дыхании. Более того, данная методика дает неплохие результаты даже без интубации трахеи. Во всяком случае, это лучше, чем попытки интубации трахеи неопытным врачом. Так, при проведении анестезии эфиром воздушно-капельным методом у 420 человек не было зафиксировано ни одного случая аспирации желудочного содержимого [1]. "Легкая" анестезия эфиром не вызывает также избыточной релаксации матки.
После рождения ребенка можно вернуться к стандартной методике анестезии и назначить наркотические анальгетики. Избегайте высоких концентраций галотана (в идеале не более 0,5%), так как они могут увеличить объем кровопотери за счет релаксации матки.
Выход из анестезии. Из-за высокого риска аспирации желудочного содержимого женщину всегда следует экстубировать при боковом положении операционного стола и при полном пробуждении, когда полностью восстановлена проходимость дыхательных путей.
Осложнения. Регулярно должен обсуждаться план действий при трудной интубации трахеи. Желательно, чтобы этот план был напечатан на специальной карте и прикреплен к аппарату ИВЛ в операционной. План должен включать следующие положения:
• Обеспечьте адекватную оксигенацию больной на протяжении всей процедуры
• Миорелаксация достигается введением суксаметониума; нельзя использовать слишком много попыток интубации
• При нескольких неудачных попытках с применением интродюсеров, бужей и прочего оборудования нужно признать, что интубация безуспешна и проводить вентиляцию легких с помощью лицевой маски до восстановления спонтанного дыхания.
• В ходе всех попыток интубации необходимо продолжать выполнение приема Селлика
• В большинстве ситуаций наиболее разумный выход из ситуации – дождаться пробуждения больной и провести оперативное вмешательство в условиях спинальной анестезии.
Если операция необходима по экстренным показаниям, и вам удается без особого труда поддерживать проходимость дыхательных путей, кесарево сечение может быть выполнено под масочной анестезией с использованием ингаляции 4-6 об.% эфира или 1-1,5 об.% галотана. В качестве альтернативы допустимо введение кетамина, однако, в отличие от ингаляционных анестетиков, он не обеспечивает хорошей релаксации, что может быть неудобным для хирурга. В любом случае, в ходе всей операции необходимо осуществлять давление на перстневидный хрящ; пациент должен находиться в положении Тренделенбурга и на левом боку.
В ходе анестезии нужно помнить о потенциальной опасности седатации у новорожденного и быть готовым к выполнению реанимационных мероприятий.
Что бы не произошло, вы должны предотвратить гибель больной из-за невозможности интубации трахеи. При безуспешных попытках восстановить проходимость дыхательных путей и невозможности вентиляции легких через маску, с помощью внутривенной канюли большого диаметра необходимо экстренно пунктировать перстнещитовидную мембрану и проводить оксигенацию. Вслед за этими мероприятиями выполняют трахеостомию по традиционной методике или ожидают пробуждения больной.
Аспирация желудочного содержимого. Если при индукции в анестезию у пациента происходит рвота или регургитация, рвотные массы должны быть немедленно удалены с помощью отсоса; для предотвращения аспирации операционный стол поворачивают влево и головным концом вниз. В зависимости от ситуации может быть произведена интубация трахеи; альтернативный путь – дождаться пробуждения больной.
Рвота и регургитация могут наблюдаться не только на вводной анестезии, но и при пробуждении пациента; при этом важно обеспечить больному положение на боку. Плотные частицы пищи вызывают немедленную обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию гипоксии; попадание в трахеобронхиальное дерево жидкого желудочного содержимого ведет к кислотному пневмониту. Если во время индукции происходит аспирация, следует немедленно провести интубацию трахеи и очистить дыхательные пути с помощью отсоса. Для удаления твердых частиц пищи проводится бронхоскопия. Трахеобронхеальный лаваж в данной ситуации неэффективен и не рекомендуется к применению. Одна из наиболее важных задач в этот период – добиться адекватной оксигенации.
Диагноз аспирации подтвержается, как правило, при аускультации средних зон легкого в межлопаточной области через 30 мин после возникновения осложнения. Ранним симптомом аспирационной пневмонии служит появление крепитации; при выраженной аспирации развивается гипоксия. Рентгенография грудной клетки, выполненная через несколько часов после аспирации, подтверждает диагноз аспирационного пневмонита. Пациенту необходимо проводить оксигенотерапию, респираторную физиотерапию и интенсивное наблюдение в течение, как минимум, 24-48 ч. При ухудшении функции дыхания необходима более агрессивная интенсивная терапия, включающая в себя усиление газотока при ингаляции кислорода, а при необходимости – интубацию трахеи и ИВЛ. При отсутствии явных признаков ухудшения в течение 6 ч аспирация считается клинически незначимой.
При постановке диагноза аспирации необходимо исключить другие причины гипоксии и дыхательной недостаточности, которые могут встречаться при поздней беременности: отек легких (перегрузка объемом, преэклампсия и эклампсия), эмболия амниотическими водами, пневмония.
Некоторые авторы рекомендуют назначать стероиды сразу после аспирации. В отношении антибиотиков также нет однозначного подхода: многие считают, что первоначально кислотный пневмонит представляет собой асептическое воспаление, не требующее антибактериальной терапии. Антибиотики широкого спектра необходимы при аспирации плотных частиц пищи, а также при развитии вторичной бактериальной пневмонии.
Интраоперационное кровотечение. При хорошей хирургической технике необходимость в гемотрансфузии, как правило, отсутствует. Исключение составляют лишь больные с анемией и кровотечением в родах. Катастрофическое кровотечение в ходе родоразрешения может наблюдаться при аномалии плаценты (предлежание, отслойка, приросшая плацента). Все больные, подвергающиеся кесареву сечению, перед операцией должны быть обеспечены 2 дозами (около 0,5 л) одногруппной крови. При кровотечении часто требуется большее количество крови. В большинстве лечебных учреждений Великобритании в каждой операционной есть запас по меньшей мере 2 доз крови 0(I) Rh (-) (кровь универсального донора) на случай непредвиденного поступления больного с кровотечением.
Потенциально полезной методикой может быть аутогемотрансфузия за счет нормоволемической гемодилюции. У пациентов с уровнем гемоглобина 100 г/л и выше перед операцией в стерильные пластиковые мешки может быть изъято 2 дозы крови, которые замещаются внутривенной инфузией 2 л 0,9% раствора NaCl или раствора Гартмана. Пакеты с забранной кровью маркируются, хранятся в предоперационной и ретрансфузируются в конце кесарева сечения. Аутокровь переливается как свежезабранная, поэтому все факторы свертывания, которые в ней содержатся, сохраняют свои функции, в отличие от ситуации с кровью длительных сроков хранения; кроме того, при этом отсутствует риск гемотрансфузионных осложнений [2].
Особые обстоятельства: хирург и анестезиолог в одном лице. В некоторых небольших больницах хирург проводит и анестезию, и операцию. Это достаточно сложная ситуация, которая, тем не менее, может встречаться в экстремальных условиях. Методики анестезии, которые используются при этом, включают в себя инфильтрационную, спинальную и эпидуральную анестезию, а также введение кетамина. Во время операции подготовленный ассистент контролирует проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма. Скорее всего, в данной ситуации более обоснованным в плане безопасности больного выглядит использование регионарной анестезии.
Заключение. Анестезия при кесаревом сечении требует наличия четко отлаженного алгоритма действий. Должны быть предусмотрены различные варианты развития событий, в том числе трудная интубация, массивное кровотечение и др. При отсутствии достаточной подготовки как общая, так и региональная анестезия при данной операции могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью. Наконец, при проведении анестезии во время кесарева сечения необходимо всегда помнить об ее основных четырех составных частях: наличие отсоса, давление на перстневидный хрящ, положение на левом боку и интенсивное наблюдение.
Литература:
1. Maltby JR, Rana NB, Amatya R, Shrestha BM. Anaesthesia training in Nepal. Canadian Journal of Anaesthesia. 1987; 34: 51-55.
2. Reggiori A, Belli L, Cocozza E. Autologous transfusion for elective surgery and caesarian section in Uganda. Tropical Doctor 1992; 22: 79-80.