Против догм в акушерстве. Отрывок из книги “Возрожденные роды”
Легко представить себе возражения традиционного акушера-гинеколога против того, как проводятся роды в Питивьере. Такой врач мог бы сказать, что наша практика хороша только для женщин группы малого риска, здоровых, легко носящих беременность, тех, которые, вероятнее всего, будут рожать без осложнений, – а для всех остальных женщин она потенциально опасна. Действительно, большинство родов в Питивьере проходит без проблем. Однако это происходит не потому, что здесь не рожают женщины, которых относят к группе высокого риска. Мы не отправляем тех, у кого есть какие-нибудь проблемы, в другие родильные отделения. Мы также не даем рекламных объявлений с целью привлечь определенные группы людей. Наоборот, многие женщины приходили в Питивьер именно потому, что у них были неприятности во время предыдущих родов. Некоторые, побывав уже во многих других родильных отделениях и получив консультации у многих врачей, расстроены и обеспокоены тем, что им сказали, и в этих случаях нам не приходится ожидать, что роды будут легкими.
Бывает, что врачи говорят женщине, что ее случай относится к разряду "трудных" или "особых", и она после этого приходит к нам в надежде услышать что-нибудь более обнадеживающее. Например, типичный случай для нашей клиники – женщины под сорок или за сорок, у которых были кесаревы сечения и которые хотят родить ребенка естественным путем, если это возможно. К тому же в родильном доме примерно в пятнадцати милях от Питивьера нет хирургического отделения, и к нам присылают женщин, у которых появляются проблемы во время родов. Этих беременных, конечно же, нельзя отнести к группе малого риска.
Таким образом, у нас есть причитающаяся нам доля сложных случаев. Однако девять из десяти родов в Питивьере, проходя в теплой, спокойной обстановке, где женщина может свободно двигаться, где рядом с ней внимательные помощники, имеют ровное течение. Действительно, чем труднее обещают быть роды, тем больше внимания мы уделяем качеству атмосферы. Проблемы относятся к разряду исключений, даже в тех случаях, когда предыдущий опыт женщины заставляет нас предполагать, что они могут возникнуть.
Официальная медицина постоянно ссылается на "фактор риска", оправдывая полную "медикализацию" процесса родов и дискредитируя все альтернативные подходы, будь то домашние роды, родильные центры вне стен больницы или родильные отделения при больницах, такие, как в Питивьере. Однако это совершенно не означает, что официально-медицинский подход (который предполагает широкое применение седативных препаратов, искусственных гормонов, используемых для ускорения родов, эпидуральную и другие виды анестезии, применение щипцов и ежедневные кесаревы сечения), уменьшает вероятность риска, так как многие медицинские вмешательства на самом деле несут с собой опасность дополнительного риска. Кроме того, ориентация на случаи высокого риска не служит интересам огромного большинства женщин, у которых беременность и роды протекают нормально. К сожалению, большинство врачей утверждают, что здоровье – это просто отсутствие болезни. В результате такого подхода врачи и студенты-медики часто обращаются к акушерству только в той его части, где оно рассматривает патологию. Они тратят основное время учебы на подготовку ко всевозможным осложнениям, которые могут возникнуть во время беременности и родов. Студенты изучают все, что относится к отслоению плаценты и острому токсикозу, но к тому времени, как они начинают работать врачами, они очень мало знают о физиологии нормальных родов и совершенно невежественны в отношении тех явлений, которые характерны для процесса беременности и родов и не являются причиной для беспокойства. В результате они рассматривают сами роды, любые роды, как потенциальную проблему.
В Питивьере мы, конечно же, вмешиваемся в процесс, если это необходимо. Мы не выступаем против медицинской технологии и не отрицаем пользу достижений технического прогресса в области акушерства. Мы делаем все возможное, чтобы избавить и мать и ребенка от любого неоправданного риска. Мы преданы идее помощи женщине в самостоятельных родах, и этот подход определяет, когда и как мы вмешиваемся в процесс, если возникает какое-либо осложнение. Каждые роды неповторимы, поэтому не может быть стандартной модели медицинского вмешательства. И поскольку мы относимся к родам как к очень личному, интимному событию, мы прилагаем все усилия к тому, чтобы сделать медицинскую помощь как можно менее навязчивой. Оказывается, многие аспекты нашей практики позволяют избежать опасностей, которым подвергает женщину традиционное акушерство: когда женщина может свободно двигаться во время схваток и принимать вертикальное положение во время родов, многих осложнений просто не возникает, и многие обычные вмешательства становятся ненужными.
Возьмем, например, прокалывание околоплодного пузыря, процедуру, которая стала традиционной, хотя ее оправданность с медицинской точки зрения стоит под вопросом. В современных больницах считается нормальным прокалывать околоплодный пузырь, заключающий в себе жидкость, в которой плавает плод, на ранней стадии родов. Когда давление во время схватки растягивает стенки пузыря, его легко прорвать любым тупым инструментом. Одна из причин, по которой врачи производят эту операцию (амниотомию), в том, что это ускоряет течение родов, что провозглашается желательным. Другая заключается в том, что эта операция позволяет определить по цвету амниотической жидкости состояние ребенка и иногда узнать, не травмирован ли плод. Если плод испытывает недостаток кислорода, он защищает свои жизненно важные органы, такие, как мозг и сердце, путем перераспределения поступающего кислорода, направляя его к этим органам и уменьшая его поступление в менее значимые органы. Когда это происходит, кишечник сокращается и выбрасывает свое содержимое в амниотическую жидкость, что придает ей желтый, зеленый или коричневый оттенок, который и свидетельствует о том, что ребенок страдал или страдает в настоящее время от недостатка кислорода. Кроме того, амниотомию производят для закрепления на голове ребенка внутреннего плодного датчика, чтобы узнать, не травмирован ли плод.
С нашей точки зрения, ни одна из этих причин не является достаточно веской для обычного в практике вмешательства. Прежде всего, совершенно непонятно, почему принятое в акушерской практике ускорение родов считается желательным. Ведь вскрытие околоплодного пузыря увеличивает опасность инфицирования как ребенка, так и матери, особенно если женщина вынуждена рожать в положении на спине, поскольку в этом случае амниотическая жидкость не может вытечь наружу под действием гравитации. Кроме того, прокалывание околоплодного пузыря не позволяет ему выполнить свою потенциальную функцию: его воды должны защищать пуповину и череп ребенка от давления во время второй стадии родов. Наконец, в тех случаях, когда прокалывание околоплодного пузыря, казалось бы, ускоряет роды, его разрыв, возможно, вскоре произошел бы самопроизвольно.
В Питивьере мы стараемся сделать так, чтобы роды шли своим естественным физиологическим путем, и редко прокалываем околоплодный пузырь. Вместо применения этой операции мы используем амниоскоп – металлическую трубку, снабженную лампочкой с одного конца, если считаем необходимым проверить состояние ребенка. При помощи амниоскопа можно увидеть цвет амниотической жидкости через прозрачную стенку пузыря, не прорывая его. Мы также стараемся не прибегать к использованию внутренних электронных датчиков для постоянного наблюдения за сердцебиением плода и его записи: такое агрессивное вмешательство в мир ребенка небезопасно. Такое наблюдение становится необходимым в основном в тех случаях, когда женщина лежит на спине и матка, сокращения которой усилены синтетическими гормонами, давит на нижнюю полую вену. В нашем отделении, где женщины свободно двигаются во время родов, где не применяются лекарства, отсутствуют две основные причины травмы плода. Таким образом, нам нет необходимости делать что-либо, кроме прослушивания сердцебиения ребенка через определенные интервалы времени при помощи традиционного акушерского стетоскопа. Если женщина стоит или находится в воде, лучше использовать "Doptone", маленький прибор, похожий на электрическую бритву, в котором для определения, биений сердца ребенка используются ультразвуковые волны самой низкой частоты. Многие врачи считают "Doptone" безопасным, поскольку используемые в нем волны очень низкой интенсивности и малого давления; однако, поскольку неизвестны отдаленные во времени результаты их воздействия, мы не применяем этот прибор на более ранних стадиях беременности, а если приходится пользоваться им во время родов, мы стараемся сократить время его использования до минимума.
Мы считаем необходимым вскрытие околоплодного пузыря только в двух случаях. Во-первых, если родовая деятельность останавливается полностью после того, как произошло полное раскрытие шейки матки. Такие случаи редки, так как если мы проявляем довольно терпения, роды обычно возобновляются без постороннего вмешательства. Во-вторых, если плацента расположена низко, но не закрывает полностью цервикальное отверстие (пограничное положение плаценты). В этом случае, если спустить околоплодные воды, некоторым женщинам удается родить вагинально, не подвергаясь опасности кровотечения, ели исключить эти особые и редкие случаи, дети в Питивьере часто рождаются "в рубашке" (околоплодный пузырь покрывает головку ребенка); это считается хорошей приметой во многих культурах. Конечно, иногда околоплодный пузырь прорывается сам по себе еще до начала схваток. Если это происходит, мы ждем начала родов и смотрим, какого цвета воды, чтобы определить состояние ребенка.
Нормальный самопроизвольный разрыв пузыря не предвещает никаких опасностей, однако в этом случае мы стараемся воздерживаться от вагинальных исследований, чтобы уменьшить возможность инфекции.
Распространенная практика использования окситоцина – еще один вопрос, вызывающий сомнения. Питоцин, синтетическая форма гормона окситоцина, широко используется во всем мире на всех стадиях родов с целью стимулирования и усиления сокращений матки. Питоцин назначается в том случае, когда рожающая женщина не достигает определенного гормонального баланса, или в ее организме не вырабатывается достаточно окситоцина, чтобы вызвать схватки вообще или схватки достаточной силы. Зная то, что мы теперь знаем о влиянии окружающей обстановки на состояние рожающей женщины, мы не удивимся тому, что традиционные больничные условия не способствуют естественным полноценным родам. Незнакомая обстановка, яркий свет, внушающие страх приборы, незнакомые звуки, постоянный поток незнакомых лиц – все это уменьшает возможность достижения женщиной необходимого гормонального равновесия. Неудивительно, что питании становится необходимым столь часто в случае больничных родов. Однако это не идеальное средство. Синтетические гормоны, даже в малых дозах, не могут заменить столь совершенный физиологический гормональный баланс. Более того, опыт показывает, что схватки, искусственно вызванные или усиленные питоцином, скорее вызывают кислородное голодание у плода, чем естественные, так как они имеют большую частоту и интенсивность. Наконец, недавние исследования показали, что существует связь между применением питоцина и глюкозы (сахар, находящийся в растворе для внутривенного введения питоцина) и возникновением послеродовой желтухи.
Поэтому мы делаем все возможное, чтобы создать в Питивьере обстановку, в которой гормональная система женщины будет продуцировать свой окситоцин, что сделает введение питоцина ненужным. Мы применяем его в одном случае из ста, только если раскрытие шейки матки не прогрессирует и выход ребенка затруднен. Мы никогда не вводим питоцин в случае ягодичного предлежания плода
Мы начинаем медленное введение питоцина. Если сердцебиение ребенка замедляется даже в расчете на минуту, мы немедленно прекращаем введение; если все в порядке, мы продолжаем процедуру до тех пор, пока ребенок не опустится и раскрытие шейки матки не будет полным. Иногда ничтожной дозы питоцина бывает достаточно, чтобы шейка матки полностью раскрылась и плод опустился. Мы прекращаем вводить питоцин как можно раньше: как только макушка ребенка вышла из матки и он готов родиться.
Заводить обширную аптеку вряд ли входит в рабочие планы нашего отделения. Кроме вышеописанных случаев использования питоцина, мы почти никогда не применяем медикаменты во время родов. Наркотики, транквилизаторы, обезболивающие – все они через плаценту попадают в кровь ребенка и оказывают на него депрессивное действие (все последствия воздействия этих веществ, от питоцина до обезболибающих, еще не изучены; исследования ведутся). Мы также не применяем местную анестезию, например, эпидуральную, столь популярную во многих больницах. При эпидуральной анестезии между двумя позвонками поясничного отдела вводится игла, через нее – катетер, и затем через него поступает анестетик, снижающий чувствительность или оказывающий парализующее действие на всю нижнюю часть тела женщины. Эпидуральная анестезия ведет к снижению кровяного давления, которое необходимо восстанавливать путем внутривенных вливаний, а также к уменьшению интенсивности сокращений матки, что вызывает необходимость введения питоцина. Когда раскрытие полное и плод опустился, женщина, конечно же, не в состоянии почувствовать, когда ей надо тужиться, чтобы помочь ребенку родиться; ей нужно говорить, когда это делать. Если ее попытки безуспешны, приходится тащить ребенка щипцами.
Традиционное акушерство оправдывает .использование эпидуральной анестезии тем, что она избавляет рожениц от сильной боли. Эпидуральная анестезия действительно не дает почувствовать боли, но она также не дает возможности роженице активно участвовать в процессе рождения. Более того, врачи, выступающие за применение эпидуральной анестезии, отказываются признать, что большую часть этой боли они вызывают сами, настаивая на том, чтобы женщины рожали в определенном положении, на традиционном использовании питоцина, который вызывает столь неестественно сильные схватки, и назначении других медикаментов, которые сбивают естественный гормональный баланс и, возможно, задерживают секрецию собственных наркотических веществ в организме. В некотором смысле традиционное акушерство не дает большинству женщин возможности выбирать; им остается только просить об эпидуральной анестезии и о других искусственных обезболивающих.
В нашем отделении, вместо того чтобы обращаться к помощи медикаментов, когда роды особенно тяжелые, мы предлагаем роженице попробовать принять разные положения, расслабиться в бассейне с теплой водой. Наконец, она может некоторое время остаться наедине с собой и, если чувствует необходимость в этом, громко покричать. Иногда мы предлагаем ей пару глотков алкоголя, пунша или шампанского, чтобы расслабиться. Мы также экспериментировали с разными заменителями химических болеутоляющих средств. Некоторое, довольно короткое, время мы пробовали применять акупунктуру для уменьшения боли. Интересно, что мы прекратили опыты в этом направлении после того, как я съездил в Китай. Там я узнал, что китайская акупунктура редко применяется во время родов. И это не результат недостатка знаний или равнодушия со стороны мужчин специалистов по акупунктуре. Напротив, акупунктура широко используется в гинекологии. Считается, что точка Zhiyin на уровне мизинца ноги помогает переворачивать плод при ягодичном предлежании, точка на верхней губе может применяться для оживления новорожденных. Но тот факт, что акупунктура применяется при родах очень редко, возможно, отражает традиционное отношение: влиять на роды – значит нарушать исключительно сложный процесс, в который лучше не вмешиваться. Хотя нам удалось достигнуть некоторого успеха в применении акупунктуры, ставить иглы было невозможно, когда женщина ходила, меняла положения, сидела в воде, поэтому в конце концов мы оставили эти попытки. У нас небольшой опыт использования гомеопатии во время беременности и родов, однако мы были удивлены очевидной эффективностью препарата "caulophyllum 4 СН", используемого в других случаях с "aktea racemosa 4 СН" (которые кладутся под язык рожающей женщине). Некоторые акушерки считают, что эти гомеопатические лекарства делают роды более быстрыми, легкими и менее болезненными.
Время от времени мы применяем "люмбальную рефлексотерапию" с целью облегчения боли, когда схватки отдают сильной болью в пояснице, а раскрытие остановилось примерно на пяти сантиметрах. Это маленькие внутрикожные инъекции воды в люмбальную область. Исследования показали, что болевые импульсы, возникающие в коже, могут уменьшать глубокие болевые импульсы. После кратковременной сильной местной боли такой вид терапии обычно приносит моментальное уменьшение боли в спине, а также способствует дальнейшему раскрытию шейки матки.
В целом, если роды очень тяжелые, женщина должна собрать все свои силы, чтобы родить свое дитя. Мы обязаны доверять возможностям женщины во время родов, и эта вера постоянно подкрепляется нашим опытом работы в отделении.
То же самое можно сказать и о моменте рождения. Акушеры довольно бурно реагируют на наши слова о том, что щипцы не применялись в Питивьере ни разу с 1963 года, и, по нашему мнению, им место в музее. Такая бурная реакция неудивительна, поскольку щипцы считаются столь же необходимыми для акушера, сколь и положение роженицы на спине. Отказавшись и от того и от другого, мы, оказывается, потрясли сами основы современной акушерской практики. Не следует забывать, что женщин поначалу клали на спину на узкие высокие столы, чтобы врачам было удобнее накладывать щипцы.
Применение щипцов для извлечения ребенка из чрева матери полностью вытесняет естественный процесс родов. В некоторых случаях применению щипцов должна сопутствовать анестезия, что вносит дополнительную опасность и придает процедуре еще более агрессивный характер. Конечно, в большинстве случаев умение и опыт врача более важны, чем то, каким именно инструментом он пользуется. К сожалению, щипцы, которые были бы безопасными в любых руках, пока еще не изобретены, и лишь немногие умеют обращаться со щипцами аккуратно, не подвергая опасности мать и ребенка.
В Питивьере в результате отказа от положения роженицы на спине щипцы стали анахронизмом. В тех редких случаях, когда схватки недостаточно сильны, чтобы роженица могла вытолкнуть ребенка самостоятельно, даже если раскрытие матки полное, и ребенок опустился, мы используем вакуумный экстрактор. Шесть процентов родов в Питивьере проходят с применением этого простого прибора, который состоит из небольшой чашки, соединенной резиновой трубкой с банкой. При помощи небольшого насосе типа велосипедного мы можем создать вакуум в этой банке, заставляя чашку присасываться к поверхности. Мы обычно применяем его, когда женщина находится в позиции полусидя с поддержкой сзади, хотя его можно использовать в любом положении. Чашка вводится во влагалище и прикладывается к голове ребенка. Манометр показывает точную величину давления, прикладываемого к голове ребенка. Примерно через пять минут давление достигаем 0,4 кг на сантиметр; это очень незначительная величина, однако она достаточна для наших целей. Когда давление достигает этой величины, мы слабо тянем за резиновую трубку в направлении, соответствующем направлению движения головы ребенка. Между схватками чашка помогает удерживать голову ребенка, не давая ей продвинуться вверх и назад во влагалище. В это время роженица продолжает тужиться, выталкивая ребенка, а вакуумный экстрактор только помогает ее усилиям. Головка ребенка, давя не промежность, стимулирует бурную секрецию окситоцина, которые запускает механизм схваток (рефлекс Фергузона). Поэтому, если мы применяем вливание питоцина, мы прекращаем его в тот момент, когда ребенок опустился настолько, что можно применить вакуумный экстрактор.
Когда схватки становятся достаточно сильными, мы ведем голову ребенка при помощи вакуумного экстрактора, аккуратно, но не отпуская. Ребенок выходит легко, и головка обычно становится видна после нескольких схваток. В этот момент мы снимаем чашку и продолжаем роды, как обычно, а роженица занимает любое удобное для нее положение. Короче говоря, вакуумный экстрактор – удобный и надежный прибор. Он никогда не ломается, им очень легко пользоваться, и применение его не требует анестезии. Мы используем его в родильной комнате, но им можно пользоваться и при домашних родах. После применения вакуумного экстрактора в конце первой стадии родов женщина в состоянии использовать свои собственные силы, чтобы родить ребенка. У многих рожениц не возникает ощущения, что ребенка извлекали. Некоторые даже забывают, что им помогали во время родов, используя вакуумный экстрактор. Женщины же, у которых ребенок был извлечен с помощью щипцов, напротив, никогда не забывают об этом. Что касается новорожденных, то после вакуумной экстракции у них на голове обычно остается небольшая припухлость, которая исчезает через несколько часов.
Немаловажно, что вакуумные экстракторы широко применяются только в тех странах, где женщины контролируют ситуацию во время родов. Этот прибор впервые появился в Швеции, стране с давними акушерскими традициями. В Китае, где большинство врачей-акушеров составляют женщины, для помощи при родах часто используется рудиментарная версия вакуумного метода. Щипцы, буквально отбирающие у матери возможность родить и передающие роды в руки врача, применяются, за редким исключением, в тех странах, где в области акушерства главенствующая роль принадлежит мужчинам, В Соединенных Штатах, например, где акушерство развито недостаточно хорошо, процент родов с использованием щипцов очень велик.
Еще одна общепринятая процедура в момент выхода ребенка, которую мы применяем только в определенных обстоятельствах, – эпизиотомия (надрез входа но влагалище с помощью ножниц с целью увеличения отверстия и облегчения выхода ребенка). Надрез обычно делается в задней части входа во влагалище. Иногда он идет посередине, иногда смещен вбок. Эпизиотомию делают непосредственно перед последними схватками, когда промежность в результате давления на нее головы ребенка растянута и частично потеряла чувствительность; женщина не чувствует боли. В то время как эпизиотомия – традиционная процедура для больниц (95%), мы считаем, что она необходима только в 1% родов в Питивьере. Мы производим ее только в тех случаях, если есть причина для тревоги по поводу физического состояния ребенка, например, в случае ягодичного рождения. Эпизиотомия избавит подвергшегося стрессу ребенка от последних схваток и ускорит его рождение. Дело в том, что эта процедура редко бывает необходима, если женщина рожает в положении на корточках с поддержкой, как это часто происходит в Питивьере. Это положение обеспечивает максимальное тазовое давление, оптимальное мышечное расслабление, максимальное растяжение промежности и требует минимальных мышечных усилий . Оно является к тому же лучшей профилактикой серьезных разрывов промежности. Когда женщина лежит на спине с ногами, закрепленными в подставках, и пытается вытолкнуть ребенка против направления силы гравитации, разрыв скорее всего начнется в глубоких слоях ткани, под поверхностью кожи. Если она рожает в положении на корточках с поддержкой, любой разрыв будет поверхностным и быстро заживет. Есть другие способы профилактики разрыва промежности: не давать указаний типа "тужься", "не тужься", которые обычно не совпадают с внутренним ритмом родов, ощущаемым женщиной, а также не тянуть ребенка за голову в момент рождения плечиков. Еще одна причина, по которой эпизиотомия – такое редкое явление в нашем отделении: наши акушерки просто не любят ее делать. Это заставляет задуматься, не является ли разрез влагалища результатом специфической мужской нечувствительности. Естественно, акушеры – традиционалисты делают все, чтобы оправдать свою практику. Они выдвигают довод, что эпизиотомия предотвращает выпадение матки, хотя нет научных доказательств для подтверждения этой гипотезы. Из моей собственной хирургической практики я знаю, что выпадение матки происходит, скорее всего, когда врачи искусственно ускоряют роды, подвергая мышцы большой дополнительной нагрузке, или пользуются щипцами, что тоже может повредить мышцы.
То, что эпизиотомия является традиционной процедурой и в основном производится без достаточных на то оснований, вдвойне печально, так как она причиняет женщинам боль и является источником сексуальных проблем в течение многих недель после родов. Такие осложнения возникают редко в результате естественных разрывов, которые заживают гораздо быстрее, чем шов после эпизиотомии.
Преимущества нашего подхода, вероятно, наиболее ярко демонстрирует тот факт, что в нашем отделении случаи кесарева сечения составляют всего 6-7% от общего количества родов в противоположность все увеличивающимся цифрам во всем мире (19% в США на 1982 год; 13% в Великобритании, 15% во Франции). Самый известный профессор акушерства из Франции недавно заявил, что он считает уровень 20% кесаревых сечений в высшей степени оправданным. Такому увеличению числа кесаревых сечений дается множество объяснений. Врачи, веря в то, что говорят, приписывают это растущей заботе о безопасности ребенка. Но здесь играют роль и другие факторы. Хотя причины финансового порядка редко выходят на первый план, в некоторых странах операция приносит значительный доход в казну частной больницы. В Рио-де-Жанейро, например, уровень кесаревых сечений гораздо выше в частных больницах (в одной из них он достигает 80%)), чем в государственных. Кроме того, важную роль играет опасность судебного преследования. В наши дни редки случаи, когда врача- акушера обвиняют в необоснованно проведенной операции. Но если ребенок умирает во время родов, легко сказать после, что операция могла бы его спасти. Самый простой способ избежать проблем – это быть исключительно традиционным, и в этом отношении мы в Питивьере легкоранимы. Еще одним важным фактором является то, что студентов-медиков сейчас не учат, как помогать роженице в случае ягодичного предлежания плода и даже в случае нормальных, но долгих родов, не обращаясь к хирургическому вмешательству. Снова медицина, кажется, рассматривает роды сами по себе как осложнение, патологию, при которой необходимо вмешательство. Одной из основных причин роста числа кесаревых сечений также может быть стремление врачей – мужчин взять управление процессом родов в свои руки. Конечно, резкий рост количества этих операций (в США с 4.5% в 1965 году до 25% в конце 1980-х), наводит на мысль, что их уже не рассматривают только как экстренную меру по спасению жизни матери и ребенка. Очевидно, есть причины для проведения операции кесарева сечения, которые не подлежат обсуждению, но эти растущие цифры вызывают пропорционально растущее удивление. К сожалению, эмоциональная и физическая травмы, сопутствующие кесареву сечению, наличие которых заставляло когда-то женщин протестовать, сейчас в результате его традиционности отошли на второй план. Женщины привыкли к мысли о кесаревом сечении именно потому, что сама операция стала традиционной, и идея этой операции так настойчиво поддерживается традиционной медициной. Сейчас уже выросло второе и третье поколение женщин, которым навязываются "медикаментозные" роды.
В тех редких случаях, когда вагинальные роды действительно невозможны или опасны, мы тоже делаем кесарево сечение. Например, у нас не возникает сомнений в необходимости операции, когда ребенок расположен в матке фронтально, то есть лбом, а не затылком или макушкой упирается в шейку матки, или когда плод находится в поперечном положении, то есть лежит поперек матки. Мы также делаем кесарево сечение в случае выпадения пуповины более чем за пять или десять минут до возможного момента рождения ребенка (такое сдавливание пуповины очень опасно, поскольку оно уменьшает, а затем и вовсе перекрывает кровообращение между плацентой и ребенком, таким образом лишая ребенка кислорода). Кесарево сечение также необходимо в том случае, когда на пути ребенка имеется препятствие, например, при полном предлежании плаценты, когда она полностью закрывает собой шейку матки. Наконец, неожиданная травма плода может привести к операции .
Совершенно очевидно, что каждая акушерская бригада имеет свои критерии оценки степени риска и признаков опасности. Однако важно, что в Питивьере кесарево сечение считают необходимым реже, чем в других больницах. Дело в том, что процедуры, традиционные в обычных больницах, создающие часто необходимость в операции, у нас отсутствуют. Стимуляция родов посредством медикаментов, обычно практикуемая в больницах на Западе, вызывает более трудные, болезненные и длительные роды и, таким образом, ведет к кесареву сечению. То же можно сказать и о прокалывании околоплодного пузыря, который может стать причиной выпадения пуповины (что редко случается, когда околоплодный пузырь разрывается естественным путем). Когда амниотическая жидкость выливается из пузыря, пуповина может выскользнуть раньше головы ребенка и быть придавлена или пережата полностью в родовых путях, из-за чего прекратится поступление кислорода к плоду. В результате – травма плода и необходимость операции. Лекарства, стимулирующие роды, также могут нарушить кислородный обмен, так как поступление кислорода к плоду уменьшается во время схватки, а искусственно вызванные питоцином сокращения мышц сильнее и чаще естественных. И здесь возможный результат – травма плода и кесарево сечение.
Обезболивающие средства, часто вводимые во время родов для облегчения страданий роженицы от искусственно усиленных питоцином схваток, могут нарушить ход родов и также привести к необходимости кесарева сечения. Если говорить более обобщенно, традиционные для больниц процедуры (введение датчиков в матку, которые, кстати говоря, часто дают ложную информацию о травме плода, вагинальные осмотры, внутривенные вливания) могут затормозить течение родов. Роды останавливает страх, и возникает необходимость в кесаревом сечении. Вызывает тревогу тот факт, что чем больше медицина вмешивается в роды, тем более трудными они становятся. Низкий процент кесаревых сечений у нас в Питивьере дает основание считать, что практика родовспоможения, ориентированная на помощь женщине, не нарушающую физиологический процесс родов ни на одной стадии, лучший способ уменьшения числа кесаревых сечений. Эту операцию мы планируем в крайних случаях. Даже когда есть подозрение, что она в конце концов станет необходимой, мы ждем, пока роды начнутся сами по себе, так как, во-первых, у нас есть основание полагать, что эндокринная система плода играет роль в запуске процесса родов, а когда роды начинаются спонтанно, это показатель того, что гипофиз и надпочечники ребенка достигли той степени зрелости, когда они в состоянии выдержать ту огромную нагрузку, какой являются для них роды. Во-вторых, есть предположение, что сокращения стенок матки оказывают стимулирующее воздействие на нейроэндокринную систему плода, и мы не хотим лишать ребенка этой стимуляции даже частично.
Наконец, имея дело с родами, мы быстро научились предвидеть неожиданное. Иногда профессионалы считают, что кесарево сечение неизбежно, а женщина рожает самостоятельно, быстро и легко. Например, .женщинам, у которых было кесарево сечение, иногда говорят, что все последующие роды будут только через кесарево. Все же в нашей клинике каждой второй из таких женщин удается родить вагинально. Ягодичное предлежание плода, которое во многих традиционных больницах почти всегда считается причиной, неизбежно ведущей к кесареву сечению, у нас далеко не всегда считается таковым. По своему опыту мы знаем, что в этом случае наблюдение за первой стадией родов дает возможность узнать, что ожидать на их заключительной стадии. Мы не применяем никаких средств, которые могли бы повлиять на ход родов на первой стадии: не вводим питоцин, не сажаем женщину в воду, не произносим слов "ягодичное предлежание". Если все идет гладко, у нас есть основания полагать, что вторая стадия родов пройдет без осложнений. Единственное "вмешательство" в процесс – наш настоятельный совет рожать в положении на корточках с поддержкой, так как это самое эффективное положение с физической точки зрения. Оно во многих случаях освобождает от необходимости тянуть ребенка и дает возможность максимально сократить промежуток времени между выходом пупа и появлением головы, в течение которого существует опасность сжатия пуповины и прекращения поступления кислорода к ребенку. Мы никогда не рискуем принимать роды при ягодичном предлежании плода в положении на спине и полусидя.
Если же схватки на первой стадии родов болезненны и неэффективны, и раскрытия шейки матки не происходит, мы должны сразу отказаться от мысли о вагинальных родах. В противном случае возникает опасность того, что после выхода ягодиц ребенка будет поздно менять тактику и начинать кесарево сечение. Однако, несмотря на то, что мы всегда делаем кесарево сечение в тех случаях, когда первая стадия родов проходит неблагополучно и ситуация не изменяется к лучшему, в большинстве случаев ягодичного предлежания плода роды оканчиваются как вагинальные.
Иногда мы планируем кесарево сечение заранее. Это случается в двух ситуациях. Во-первых, при развитии у матери предэклампсического состояния. Если у женщины резко поднимается кровяное давление к концу беременности и наблюдается протеин в моче, мы госпитализируем ее и внимательно наблюдаем за ее состоянием. Если она лежит на левом боку, что уменьшает давление плода на нижнюю полую вену, кровяное давление в некоторых случаях нормализуется, и женщина может рожать нормально. Но в этом случае она не должна принимать никаких медикаментов. Если у нее внезапно появляются головные боли и ощущение давления на живот, или если обследование при помощи амниоскопа показывает, что околоплодные воды не чистые, мы немедленно делаем кесарево сечение. Это единственный путь предотвращения эклампсии, спазмов, за которыми развивается коматозное состояние, несущее в себе угрозу жизни матери или ребенка. В большинстве случаев предэклампсическое состояние развивается на последних неделях беременности, а иногда во время родов.
Иногда мы делаем кесарево сечение, не дожидаясь начала естественных родов, когда беременность длится свыше положенного срока. Действительно переношенный ребенок – редкий случай. Существует тенденция преувеличивать частоту таких случаев, так как или женщина, или врач часто неправильно рассчитывают дату родов или ошибаются в определении дня зачатия. Когда мы уверены, что беременность действительно переношена, мы делаем амниоскопию каждые тридцать шесть часов. Пока амниотическая жидкость остается чистой, мы терпеливо ждем. В таких случаях мы не видим достаточной причины для внутривенного введения питоцина или прокалывания околоплодного пузыря – традиционных средств стимуляции родовой деятельности. Может быть, раз в год бывает, что амниоскопия показывает изменение цвета или убывание амниотической жидкости, и эти признаки травмы плода свидетельствуют о необходимости немедленного вмешательства. Если это не первые роды, мы обычно прокалываем околоплодный пузырь и ждем, как будут развиваться события дальше, прежде чем примем решение об операции. Если же это первые роды, можно ожидать, что они будут долгими и трудными, и чаще в таком случае мы делаем кесарево сечение сразу, чтобы не вызывать дополнительных осложнений. При таком подходе число кесаревых сечений, связанных с переношенностью ребенка, остается очень маленьким.
В целом, кесарево сечение в нашем отделении остается мерой, принимаемой в крайних случаях. Такой подход значительно снижает количество вмешательств. Кроме того, поскольку мы принимаем решение делать кесарево сечение в основном неожиданно, непосредственно перед операцией, мы не можем применить анестезию, требующую долгой подготовки, такую, как эпидуральная. Мы обычно пользуемся легкой общей анестезией, которая длится ровно столько, сколько необходимо, чтобы сделать операцию, а ее мы делаем как можно быстрее. Часто отец ребенка присутствует на операции, чтобы встретить его на пороге этого мира, и ребенок обычно начинает сосать грудь не позднее, чем через два часа.
Как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении первые часы после появления ребенка на свет рассматриваются как потенциально опасный период для матери и новорожденного. Наша философия и наш опыт научили нас стараться свести до минимума вмешательства всякого рода и выбирать наиболее щадящие меры в этот период.
У ребенка могут возникнуть проблемы с дыханием сразу после рождения. В большинстве больниц традицией стало вводить катетер в нос и рот каждого новорожденного сразу после рождения, чтобы прочистить дыхательные пути. Часто эта процедура становится причиной разделения матери и ребенка. В Питивьере ребенка сразу после рождения кладут в "безопасное положение", на живот, повернув голову на бок. Когда ребенок находится в этом положении, его дыхательные пути защищены, даже если рефлексы новорожденного недостаточно развиты, чтобы он начал кашлять или кричать. Подождать несколько секунд, пока возникнет мышечный тонус и проявится рефлекс, не представляет никакой опасности. Затем, если младенец все же не начинает дышать, необходимо прочистить его дыхательные пути. Для этого мы используем раструб акушерского стетоскопа: широкая часть воронки как раз, плотно прилегая, закрывает рот и нос ребенка, что позволяет отсосать слизь, потянув воздух ртом через узкое отверстие раструба. Некоторым детям требуется краткая вентиляция дыхательных путей, для которой применяется кислородная маска. Через несколько секунд новорожденный обычно может дышать самостоятельно и начинает кричать. Но что предпринять, если по прошествии нескольких минут ребенок все еще не может дышать без помощи кислородной маски? В таких исключительных случаях мы вводим катетер в дыхательное горло ребенка и аккуратно ритмически вдуваем воздух непосредственно в легкие. Если ребенок все же испытывает трудности, связанные с дыханием, или если во время родов вытекло большое количество амниотической жидкости (что обычно сопутствует проблемам с дыханием), мы делаем зондирование, чтобы проверить, не поврежден ли пищевод. Необходимо помнить, что дыхательные нарушения могут быть связаны с анатомическими дефектами, такими, как непроходимость пищевода или диафрагмальная грыжа, которые исправляются хирургическим путем.
Здоровье матери тоже может быть в опасности сразу после родов. В случае кесарева сечения риск, которому подвергается женщина, статистически более серьезен, чем в случае вагинальных родов. Безотлагательное вмешательство необходимо, если наблюдаются трудности в отделении плаценты или начинается кровотечение после вагинальных родов. Первое, что мы делаем, – компенсируем потерю крови. Затем мы производим ручное отделение плаценты и вводим препараты окситоцина, чтобы помочь матке сократиться. Такое очень редко случается в Питивьере; почти никогда не случается, если к процессу родов относятся с должным уважением от начала и до конца.
Более того, мы обнаружили, что женщина может самостоятельно прекратить кровотечение, если она сядет, выпрямив спину, сразу после рождения ребенка, когда будет знакомиться со своим малышом. Когда она сидит вертикально, немного наклонившись вперед, держа ребенка на руках, ее все еще тяжелая матка не прижимает нижнюю полую вену, и кровь легко возвращается по венам. То, что ребенок начинает вскоре после рождения сосать грудь, и телесный контакт матери и ребенка также помогают предотвратить кровотечение: оба эти явления стимулируют секрецию окситоцина, что, в свою очередь, вызывает сокращение стенок матки, способствующее отделению и рождению плаценты. Тот факт, что в нашем отделении случаи ручного отделения плаценты составляют один процент, наглядно свидетельствует о пользе уважительного отношения к взаимосвязанности физиологических процессов организма матери и ребенка после родов. Когда роды происходят дома, еще более важно не нарушать этой взаимосвязи между матерью и новорожденным, поскольку кровотечение потенциально более опасно, когда женщина находится вне стен больницы. [114]
Наши стратегические принципы очень легко сформулировать. Мы почти всегда ждем, когда роды начнутся сами по себе. Если вагинальные роды обещают быть тяжелыми, в нашем распоряжении три медицинских метода: питоцин (редко); вакуумная экстракция и эпизиотомия (иногда); если выход ребенка по родовым путям оказывается невозможным или в каком-либо отношении опасным, мы безотлагательно производим кесарево сечение.