Что представляет собой разрыв матки по рубцу?

Полный разрыв матки по рубцу представляет собой потенциальную угрозу для жизни матери и ребенка и требует незамедлительного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки по рубцу от предыдущего КС встречается крайне редко и происходит менее чем в 1% случаев во время вагинальных родов после КС (ВБАК). В большинстве случаев разрез на матке во время кесарева сечения делают в нижнем маточном сегменте (нижний поперечный разрез). При данном виде разреза риск разрыва матки по рубцу во время последующей беременности, в период схваток и потуг наименее вероятен.

Разрыв матки также может происходить и у некоторых женщин, не имеющих рубца на матке от предыдущего КС. Данный вид разрыва может произойти из-за ослабленной мышечной ткани матки после нескольких предыдущих беременностей, чрезмерного использования стимулирующих средств родовой деятельности, предыдущего хирургического вмешательства в полости матки, использования щипцов.

Некоторые женщины имеют нижний вертикальный рубец на матке, такой вид разреза применяют при предлежании плаценты (низкой плаценты), большом весе ребенка, поперечном предлежании плода или преждевременных родах в тазовом предлежании. При планировании ВБАК важно определить, не натянут ли нижний вертикальный рубец вдоль тела матки во время текущей беременности. По официальным данным риск разрыва нижнего вертикального рубца такой же, как и при нижнем поперечном рубце, и составляет 1-7% .

Иногда женщины могут иметь “Т-образный” или “J-образный” рубец на матке или рубец, напоминающий инвертированную (перевернутую) букву “Т”. Но данные виды рубцов очень редко встречаются, и риск разрыва матки при “Т-образных” рубцах колеблется между 4 и 9%.

Реже женщины могут иметь классический (вертикальный) рубец в верхнем сегменте матки (вдоль тела матки). Данный вид разреза применяется при тазовом или поперечном предлежании плода, при аномалиях развития матки, при преждевременных родах или при экстренных случаях, когда время спасает жизнь. По официальным данным риск разрыва классического (корпорального) рубца составляет 4-9%. Классический разрез выполняется в наиболее тонкой и наиболее уязвимой части матки, что приводит к наиболее интенсивным разрывам и серьезным осложнениям для матери и ребенка. Матери с классическим рубцом на матке и уже имеющие нескольких детей входят в группу повышенного риска по разрыву матки.

Американский Колледж Акушерства и Гинекологии (ACOG), Сообщество Акушеров и Гинекологов Канады (SOGC) и Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам, имеющим классический рубец на матке, делать ПКС.

Симптомы разрыва рубца

Разрыв матки по рубцу невозможно предсказать до момента его возникновения. Разрыв может произойти внезапно – в период схваток или во время потуг. Некоторые исследования предполагают, что определение толщины миометрия в области рубца с помощью УЗИ или других методов диагностики может быть полезным для прогнозирования вероятности разрыва рубца и принятия необходимых мер для его предотвращения. Тем не менее, не имеется достаточной информации, подтверждающей необходимость широкого применения данных методов исследования рубца на матке.

Существует несколько симптомов, указывающих на возможный разрыв, но, тем не менее, данные симптомы не обязательно проявляются во время каждого разрыва матки. Симптомы разрыва матки, которые могут присутствовать или же отсутствовать:

1. Кровотечение из половых путей;
2. Острая боль между схватками;
3. Схватки замедляют свой ритм или становятся менее интенсивными;
4. Резкая боль или болезненность в области живота;
5. Смещение назад головы плода (голова ребенка движется вверх от родовых путей);
6. Выпячивание из под лобковой кости (голова ребенка выступает из рубца );
7. Острая боль в области послеоперационного рубца;
8. Атония матки (слабый тонус мышц матки).

На сегодняшний день исследования вагинальных родов после КС, в ходе которых применялся КТГ-мониторинг, показали, что разрыв матки можно обнаружить с помощью КТГ. Хотя некоторые клиники используют во время вагинальных родов после КС фетоскоп или портативный ультразвуковой прибор (Допплер), результаты исследования вагинальных родов после кесарева сечения с применением данных методов не были обнародованы.

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии, Сообщества Акушерств а и Гинекологии Канады и Королевского Колледжа Акушерства и Гинекологии Британии использовать КТГ во время вагинальных родов после КС: аномальный сердечный тон ребенка, непостоянная частота децелераций или брадикардия (пониженная частота сердечных сокращений) могут указывать на разрыв матки. Здесь важно подчеркнуть, что, не смотря на разрыв матки, родовая деятельность иногда продолжается, нет потери или снижения тонуса матки или ритма схваток.

Как часто происходит разрыв послеоперационного рубца? 

У женщин, которые в прошлом перенесли КС, может произойти разрыв матки по рубцу. Множество исследований сообщают, что риск разрыва матки по рубцу для женщин, перенесших одно КС в прошлом и имеющих нижний поперечный рубец, составляет от 0,5 до 1%. У женщин, которые в прошлом перенесли несколько операций КС и имеющих нижний поперечный рубец, риск разрыва матки слегка выше.

В клинике при медицинском университете, где имелось все необходимое оснащение для проведения экстренного КС, в течение десяти лет изучались риски разрыва матки у женщин, планирующих ВБАК. Были получены следующие результаты:

 

Риск разрыва матки для нижнего поперечного рубца на матке* 10/14/2002 

Количество предыдущих операций кесарева сечения	Благополучный исход вагинальных родов после КС	Частота разрывов	Перинатальная смертность
10,880 запланированных вагинальные родов после одного предыдущего КС	83%	0,6%	0,018%
1,586 запланированных вагинальных родов после двух предыдущих КС	76%	1,8%	0,063%
241 запланированных вагинальных родов после 3 предыдущих КС	79%	1,2%	0

Источники: Miller, D. A., F. G. Diaz, и R. H. Paul.1994. Obstet Gynecol 84 (2): 255-258.

*Данное исследование включало женщин с тазовым предлежанием плода, беременных двойней и использование окситоцина.

Как образом соотносится риск разрыва матки с другими возможными осложнениями в процессе родов у женщин, имеющих или не имеющих в прошлом операцию кесарево сечение? 

Для женщин, чьи роды начались спонтанно, риск разрыва матки, по официальным данным, составляет менее 1%, то есть риски разрыва матки аналогичны или даже менее вероятны, чем риск возникновения любого другого непредвиденного осложнения во время родовой деятельности. Медицинские эксперты утверждают, что риск разрыва матки с одним нижним поперечным рубцом не выше риска возникновения любого другого неожиданного осложнения в ходе родовой деятельности, такого как страдание плода (гипоксия), кровотечение после преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины. Надежные исследования сообщают, что вероятность необходимости прибегнуть к экстренному КС, по сравнению с вероятностью возникновения других осложнений в родах, составляет приблизительно 2,7%, то есть вероятность возникновения других осложнений в 30 раз выше, чем риск разрыва матки.

В 2000 году было рождено около 4 миллионов живых младенцев, Национальный Центр Статистики Здравоохранения сообщил о следующих осложнениях в процессе родовой деятельности. В таблице ниже представлена сравнительная характеристика рисков разрыва матки (с одним нижним поперечным рубцом) с рисками возникновения других осложнениях в процессе родовой деятельности.

Осложнения при родах в США за 2000 году	Уровень на каждые 1000 живых новорожденных
Выпадение пуповины	1,9
Гипоксия плода	39,2
Преждевременная отслойка плаценты	5,5

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000 www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr50/nvsr50_05.pdf

При этом число разрыва матки на каждые 100 женщин при вагинальных родах после КС, по данным всемирного систематического обозрения (от 0,09 до 0,8%), составило  0,09-0,8. Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

 

По данным проекта “Вагинальные роды после КС” Вермонт/Нью-Гемпшир риск разрыва матки для женщин, планирующих ВБАК, приходится на 5 женщин из 1000 (0,5%). Королевский Колледж Акушеров-Гинекологов Британии утверждает, что разрыв матки – довольно редкое явление, но риск данного осложнения возрастает у женщин, рожающих через естественные родовые пути после кесарева сечения, то есть у 35 женщин из 10,000 (0,35 %).

Что происходит при разрыве рубца? 

Хотя разрыв матки по рубцу при вагинальных родах после КС случается довольно редко, если же он происходит, требуется экстренное КС. Чем больше времени пройдет от обнаружения разрыва до принятия срочных мер, тем больше риск, что ребенок и/или плацента проникнут в брюшную полость через разрыв в стенке матки, а это в свою очередь повышает риск кровотечения и неврологических осложнений, а иногда (очень редко) приводит к гибели ребенка.

Авторы “руководства по беременности и родам”, основанного на реальных наблюдениях и получившее международное признание, утверждают, что специализированное оборудование и все необходимое для экстренной медицинской помощи сможет уберечь женщину в процессе вагинальных родов после КС.

В соответствии с прежними рекомендациями ACOG, максимальное время между начавшимся разрывом матки по рубцу и КС должно составлять 30 минут. В 1999 и 2004 эти положения были пересмотрены, и сейчас ACOG рекомендует, чтобы в числе тех, кто наблюдает роды с рубцом на матке, был врач, который сможет немедленно провести экстренное КС, анастезиологи и готовая операционная. SOGC рекомендует “чрезвычайное внимание и срочную лапаротомию (хирургический разрез брюшной полости) в случае, если есть подозрения на разрыв матки”. Рекомендации RCOG – “возможность немедленно провести КС и перелить кровь”.

Родильные дома отличаются по своим рекомендациям и нормативам по ведению вагинальных родов с рубцом на матке и времени принятию мер в случае разрыва матки и других осложнений в родах. Многие американские роддома недавно пришли к выводу, что они не имеют возможности немедленно принять меры в случае разрыва матки по рубцу и в настоящее время отказывают женщинам в их выборе рожать естественным путем.

Специалисты здравоохранения, которые выступают в поддержку вагинальных родов после КС, призывают сосредоточить внимание на улучшении качества медицинского наблюдения за женщинами, выбирающими вагинальные роды после КС, и призывают не запугивать женщин информационными сообщениями о судебных процессах из-за медицинской небрежности.

Dr. Bruce L. Flamm, знаменитый исследователь вагинальных родов после КС предупреждает, что если врачи США будут отговаривать женщин от планирования ВБАК и примут политику повторного кесарева сечения на выбор, это будет означать “ежегодное проведение еще 100000 дополнительных операций КС”. Маловероятно, что такое огромное количество операций не будет сопровождаться серьезными осложнениями и, возможно, некоторыми материнскими смертями.

Каковы последствия для матери и ребенка в случае разрыва матки? 

Множество исследований показало, что в тех редких случаях, когда происходит разрыв рубца, если за родовой деятельностью осуществляется тщательное наблюдение и сопровождающий в родах обучен ведению вагинальных родов после КС, а также при оказании быстрой медицинской помощи, исход для матери и ребенка благоприятный.

В одном исследовании большого Калифорнийского госпиталя с доступом к 24-часовой экстренной помощи сообщается, что исход для новорожденных более благоприятный, если помощь была оказана в течение 18 минут или раньше.

Гибель ребенка из-за разрыва матки – крайне редкое явление при условии осуществления экстренного КС.

Три масштабных исследования, определявшие количество новорожденных, погибших в результате разрыва матки в процессе вагинальных родов после кесарева сечения:

Количество женщин участвующих в вагинальных родах после кс	Количество детей погибших в результате разрыва матки	Исследования
17,613	5	Rageth, et al 2000
10,000	3	Rosen, et al 1991
5,022	0	Flamm, et al 1994

По данным проекта “Вагинальные роды после кесарева сечения” Вермонт/Нью-Гемпшир в целом риск младенческой смерти в результате вагинальных родов после КС составляет 6 новорожденных на 10,000, и 3 новорожденных на 10,000 плановых КС.

У женщин, получивших хорошую предродовую подготовку, при ведении родов врачами, имеющими опыт ведения вагинальных родов после КС, а также, если роды проходят при наличии специальной аппаратуры для проведения экстренной операции, роды обычно заканчиваются благополучно. Женщинам, планирующим ВБАК, следует составить план действий на случай возможного разрыва матки. Врачи США, Канады и Великобритании не рекомендуют домашние ВБАК. Если женщины планируют ВБАК в независимых родильных центрах, они также должны составить план действий на случай разрыва матки.

Больше информации о вагинальных родах после КС в родильных центрах США на сайте Национальной Ассоциации Родильных Центров: www.birthcenters.org.

Можно ли снизить риск разрыва матки?

Хотя невозможно сказать наверняка, у какой женщины произойдет разрыв матки, последние исследования в этой области наводят на мысль, что риск разрыва выше в случаях, когда: 

1. роды стимулируют окситоцином, простагландинами или мизопростолом;
2. в предыдущем КС матка была ушита одним слоем швов (что часто имеет место в последние годы, чтобы сократить время нахождения пациентки в операционной), а не двумя, как это делалось раньше;
3. беременность и роды происходят меньше, чем через 2 года после предыдущего КС;
4. женщина старше 30 лет;
5. высокая температура у матери в послеоперационный период после предыдущего КС;
6. классический рубец (верхний вертикальный) на матке в предыдущем КС;
7. у женщины было 2 и более родов путем КС.

Согласно ACOG, применения простагландинов для стимуляции родовой деятельности у женщин с предыдущим КС нужно избегать. Точно так же SOGC заявляет, что мизопростол связан с высоким риском разрыва матки и не должен использоваться для стимуляции вагинальных родов после КС.

Информированный выбор – информированный отказ 

Действующие законы США в области здравоохранения и медицинские этические кодексы дают женщинам детородного возраста, которые уже однажды родили путем КС, право выбора способа родоразрешения: вагинальные роды с рубцом на матке или плановое повторное КС. Специалисты ACOG считают, что “пациенты имеют право участвовать, наряду со своими врачами, в процессе принятия решения относительно медицинских процедур, исследований или лечения”. Как только пациент получил полную информацию относительно материальных рисков и потенциальных выгодах, он имеет право принять свое независимое решение – принимать предложенное лечение, исследование или процедуру или сделать выбор в пользу других разнообразных методов лечения исследований или процедур.

Информированный пациент также имеет право отказаться от любого из предложенных ему лечения, исследований или процедур. Выбор пациента отказаться от лечения, исследования или процедуры, которую предлагает или рекомендует врач, – это и есть информированный отказ. В настоящее время женщин поощряют задавать вопросы, собирать информацию, обсуждать свои тревоги с их медицинским персоналом, что позволит им сделать информированный выбор в пользу вагинальных родов с рубцом на матке или повторного КС.

Литература:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) July 1999. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery Practice Guidelines. Practice Bulletin Number 5.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) July 2004. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery Practice Guidelines. Practice Bulletin Number 54.
3. Bujold, E. et al. 2002. American Journal of Obstetrics and Gynecology 86 (6) :1326-30.
4. Enkin et al 2000. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
5. Flamm, Bruce. 1990. Birth After Cesarean, a consumer guide book.
6.  Flamm, B. and E.J. Quilligan, Editors 1995. Cesarean Section Guidelines: Appropriate Utilization.
7. Flamm, B.L. 1997. Obstetrics and Gynecology 90 (2):312-315.
8. Institute for Clinical Systems Improvement 1998. Health Care Guidelines G32. Vaginal Birth After Cesarean. On-line www.icsi.org/guide.
9.  Leung, A.S., E.k. Leung, and R. H. Paul 1993. American Journal of Obstetrics and Gynecology 169(4): 945-50.
10. Lydon-Rochelle, M. et al 2001. New England Journal of Medicine 345(1):3-8. Norther New England OB Group 2003. Birth Choices After Cesarean, from the Vermont/New Hampshire VBAC Project. Available free from …..
11. Rageth, J.C., C. Juzi, and H. Grossenbacher 1999. Obstetrics and Gynecology 93(3):332-337.
12. Shipp, TD et al 2001. Obstetrics and Gynecology 97(2):175-77.
13. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, December1997. Clinical Practice Guidelines Policy Statement: Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. (Number 68). [acrobat pdf]
14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, December1997. Clinical Practice Guidelines Policy Statement: Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. (Number 147). [acrobat pdf]
15. Zelop, C.M. et al 1999. American Journal of Obstetrics and Gynecology 181(4):882-6.