Сегодня в нашей стране тема ВРКС (вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения) переживает второе рождение. Еще до 70-х годов рубец на матке не рассматривался советскими акушерами как абсолютное показание к повторному оперативному родоразрешению. В связи с внедрением современных перинатальных технологий вопросу естественных родов после кесарева сечения снова уделяется большое внимание.Поделиться своим опытом и мнением на этот счет мы попросили Олега Владимировича Голяновского, доцента кафедры Акушерства и гинекологии им А им. Щупика, к.м.н., начмеда родильного отделения Киевской клинической городской больницы №1.

Статья из журнала "З турботою про жінку" («С заботой о женщине»). №1, июль 2008. Издается "Тедди клубом".

— Уважаемый Олег Владимирович, обратиться именно к Вам с вопросом о естественных родах после кесаре­ва сечения, нас побудили рассказы женщин, которые звонили на нашу «горячую линию" и писали на сайте ТЕДДИ-клуба, что именно в родиль­ном отделении Киевской клиничес­кой городской больницы №1 они смогли реализовать свою мечту о «настоящих» родах.

- Действительно, молва быстро распро­страняется, и сейчас реноме роддома на Красном Хуторе достаточно высокое. Если бы это было еще подкреплено бла­гоустройством стационара — отдельны­ми палатами пребывания матери и ре­бенка, хорошими условиями в отделении патологии беременных. Многие пробле­мы решались бы быстрее и эффективнее. Тогда, я думаю, у нас бы было больше пациенток.

- В последнее время все больше женщин, перенесших кесарево сечение, хотят рожать самостоятельно. Что ими движет?

- Это правда, многие хотят после кесарева сечения рожать самостоятельно. Ими руководит большое желание испытать подлинное чувство материнства. Преодолев страх перед родовыми схватками и потугами, пройти весь период родов от начала до конца.  Потому что роды - это естественный природный процесс и каждая женщина, по большому счету, приходит в этот мир, чтобы продлить человеческий род. Процесс   рождения ребенка запечатлевается  в  сознании  и является отправной точкой для материнских чувств и интуиции. В случае же появления ребенка в результате кесарева сечения, многие женщины чувствуют себя обманутыми и обделенными.

Каждый случай оперативного вмеша­тельства в роды должен сопровождаться исчерпывающим объяснением причин. Женщина должна понимать, почему не может родить природным путем. Тогда ее чувство обделенности отступает перед ответственностью за новую жизнь. Но многие врачи женской консультации не уделяют этому должного внимания. Зачастую будущим  мамам  совершенно не говорят о том, что после кесарева се­чения можно родить самостоятельно, че­рез естественные родовые пути. Существующую проблему недостаточной информированности женщин о возможности естественных родов после пе­ренесенной операции кесарева сечения, прежде всего, нужно решать в «Школе ответственного родительства». Здесь должен работать квалифицированный персонал, в том числе психологи, которые могли бы подготовить женщину и правильно ее настроить. Ведь в любых родах, а тем более, в таких непростых, очень важен настрой самой женщины. У меня в прошлом году в течение одной недели рожали две женщины после перенесенной операции кесарева сечения. Их желание родить самостоятельно было настолько сильным, такой был настрой, что это не могло не повлиять на положительный исход. У одной из них родился крупный ребенок ( 4300 г), а женщина была худощавой и невысокой. При такой акушерской ситуации возникли трудности в продвижении головки. Честно говоря, пришлось немного поволноваться, потому что угроза разрыва матки очень велика. К тому же. эта роженица поступила очень поздно, практически при потугах. Разумеется, пациентка очень рисковала, так как расхождение рубца может быть в любом периоде родов.

— Есть ли какие-то особенности психологической подготовки такой женщины на этапе женской консультации? Ведь многие, имея кесарево сечение в анамнезе, просто боятся естественных родов.

- В первую очередь, нужно объяснить, что альтернатива есть. Женщина должна понимать, что перенесенное кесарево сечение — это не обязательно повторная операция. Вовсе нет. Нужно рассказать, какие изменения происходят во время беременности после предыдущего кесарева сечения. Женщина должна очень ответственно относиться к своему состоянию и состоянию плода. II самое главное в этих случаях — своевременность обращения, динамичность наблюдения и огромное желание родить здорового ребенка, отсутствие страха и желания поиска «легкого ложного пути». Женщине нужно донести, что любая операция — это повышенная степень риска. А если она проводится не по показаниям — тем более. Для убедительности можно привести статистику других стран. Например, в США после кесарева сечения естественным образом успешно рожают 28% женщин, в Австралии — 17%, в Канаде — 23%,  в Голландии до 56%. ВОЗ говорит о том. что около 50% женщин с рубцом на матке могут в последующем рожать самостоятельно. По моим наблюдениям. таких женщин 25-30%. Но официальная статистика у нас в стране пока не ведется.

Да, возможны осложнения. И об этом обязательно нужно предупредить женщину. Но квалификация наших врачей и оснащенность большинства акушерских стационаров на современном этапе позволяют вести роды через естественные родовые пути у женщин, которые ранее перенесли операцию кесарева сечения. Естественные роды после кесарева сечения могут проводиться во всех родильных домах с отлаженной акушерской службой, где есть возможность быстро подготовить операционную и закончить операцией кесарева сечения в случае необходимости. Согласно существующим нормативным документам МОЗ Украины, это только родильные стационары второго и третьего (областного) уровня.

— Такие женщины должны госпитализироваться заранее?

На 38-39 неделе должны быть определе­ны в отделение патологии беременных.

—  На практике даже не во всех областных центрах это происходит. Это проблема персонала? Квалификации врачей?

- В наших нормативных документах ого­ворено, что показанием для повторного кесарева сечения являются только при­знаки несостоятельности рубца на матке и.тл другие осложнения в родах. Во всех остальных случаях роды можно вести через естественные родовые пути. Мне трудно рассказать сейчас обо всех тех нюансах, которые препятствуют вы­полнению этого положения. В некоторых случаях, врачи поспешно идут на повторное кесарево сечение при малейшей боли у женщины, хотя эта боль может быть связана с родовой де­ятельностью, просто со схватками. У каждого врача существует определен­ная тактика, наработанная годами. Есть также страх, как бы чего не пропустить. Потому что требования к акушерам-ги­некологам очень высоки, и у нас нет пра­ва на ошибку. А ведь бывает очень слож­но вовремя распознать тот момент, когда может возникнуть серьезное осложне­ние, разрыв матки или кровотечение.

— Что послужило поводом для Ваших клинических исследований ведения родов у женщин с рубцом на матке?

- Прежде всего, это знакомство с международным проектом «Здоровье матери и ребенка» и результатами научно-доказательных исследований, в том числе рандомизированных, которые проводились во всем мире (десятки тысяч случаев). Данные ВОЗ подтверждают, что 30-50% всех женщин с рубцом на матке могут рожать самостоятельно, без угрозы для своей жизни. Но, конечно же, под наблюдением квалифицированного персонала, с мощной анестезиологической службой, с аппаратурой и оборудованием для оказания помощи роженицам и новорожденным. Конечно, такие роды вести тревожнее и ответственнее. Должна быть развернута операционная, мониторное наблюдение. Но для того и существуют професси­оналы, чтобы в нужный момент решить: продолжать вести ролы консервативно или все-таки родоразрешить женщину оперативным путем.

— Кроме психологического ощущения материнства, какие еще преимущества естественных родов для женщин, которые перенесли кесарево сечение?

Не забывайте, что операция кесарева сечения — это не так уж безопасно. По данным ВОЗ, количество осложнений во время и после операции в три раза больше, чем при родах через естественные родовые пути. Существует риск кровотечения, интраоперашгонных и послеоперационных осложнений. Тем более, если речь идет о повторном кесаревом сечении. Вероятность серьезных осложнений очень велика. Поэтому, если есть возможность рожать самостоятельно, надо использовать этот шанс.

— Есть ли какие-то технические особенности операционного вмешательства? Существуют ли рекомендации для женщин в послеоперационном периоде, способствующие формированию состоятельного рубца, чтобы в будущем эта женщина могла родить сама?

- Техника операции кесарева сечения за последние 5-10 лет претерпела существенный пересмотр. Прежде всего, это связно с тем, что на рынке появился очень качественный шовный материал: викрил и дексон. Мы сейчас не накла­дываем на матку трехрядный шов кет­гутом. По данным научно-доказательной меди­цины один ряд швов на матке качественным шовным материалом через все слои способствует нормальному заживлению; уменьшению травматизации матки; безо­пасности хирурга (меньше шансов зара­зиться инфекциями, которые передают­ся через кровь). Мы пересмотрели свое отношение к технике операции кесарева сечения. И если она выполняется по рекомендациям нормативных документов (протокол МОЗ Украины «Kecapiв розтин в сучасному акушерствi»), где подробно описаны и показания, и противопоказания, и техника операции, то результаты должны быть хорошими. На самом деле, у акушерства и гинекологии хорошая и современная нормативная база, хорошие клинические протоколы, организационные приказы. Я участво­вал в рабочей группе, занимающейся их составлением, которую возглавляла Надежда Яковлевна Жилка. Другое дело, что надо исполнять эти рекомендации. Не всегда получается. Нужно чтобы нормативная база соблюдалась, прежде всего, в женских консультациях и акушерско-гинекологических стационарах.

- Как диагностировать несостоятельность рубца на матке во время беременности и родов?

- Природа все устраивает очень разумно. Можно выделить признаки субъективные, то есть ощущения самой женщины, и объективные – диагностируемые специалистами. Признаки несостоятельности сопровождаются болевым компонентом. Поэтому врач должен обучить женщину правилам самонаблюдения. Раньше мы больше внимания уделяли ультразвуковым данным, сейчас, прежде всего, ориентируемся на общее состояние женщины и плода. С точки зрения научно-доказательной медицины, это важнее.

Если рубец несостоятельный, могут быть болевые проявления, может страдать сердцебиение плода (тогда женщина отметит усиленное шевеление ребенка), при пальпации рубец будет болезненным, общее состояние женщины может ухудшаться.

- Если в Ваше отделение поступает женщина с рубцом на матке, вы сразу производите отбор: эта может рожать самостоятельно, а этой - все-таки повторное плановое кесарево сечение?

- Да, в некоторых случаях мы предлагаем женщине кесарево сечение в плановом порядке. Если крупный плод, многоводие, перерастянутая матка, если, по дан­ным УЗИ, истончен рубец. В таком случае непозволительно рисковать жизнью женщины и ребенка.  Если некрупный плод, по УЗИ рубец состоятельный, в его области нет болевых ощущений, мы предлагаем женщине попробовать родить через естественные пути. Эго в основном решается в родах.

—  То есть тактика выжидательная? Стимуляция не проводится?

На Западе есть отдельные работы, доказывающие, что можно и при рубце вводить небольшие долы окситоцина. Но всегда есть ссылка на то, что риск разрыва увеличивается. По нормативным документам это противопоказано.

—  Проводится ли ручное обследование стенок матки после родов?

Нет, не проводится. Нашими протоколами и нормативными актами это не предусмотрено.

—  Какова статистика разрывов матки по рубцу?

- У нас, слава Богу, таких случав не было. Но мировая статистика составляет 0.5-1%. Это. в основном, обусловлено запоздалой диагностикой, связанной с минимальными клиническими проявлениями начала процесса, ведь у беременных многие процессы протекают атипично. По этой же причине у беременных сложнее диагностировать, например, аппендицит. В связи с этим очень важно динамическое наблюдение за беременной в родах и мониторинг состояния рубца.

— Что бы Вы посоветовали врачам акушерам-гинекологам, которые по Вашим следам будут заниматься этим вопросом?

Прежде всего, верить в себя, бережно относиться к женщине, выполнять клинические протоколы, следовать нормативным актам и повышать свою профессиональную квалификацию. От этого зависит  благополучие и здоровье женщины, ребенка, и, в конце концов, безопасность самого врача.

Также пожелал бы не мыслить штампами. Ведь всех случаев не опишешь. А в нашей профессии порой происходит совершенно непредсказуемое. Стало быть, квалификация должна быть такой, чтобы врач мог оказать помощь в самых неожиданных случаях. Поэтому нужно пользоваться наработками научно-доказательной медицины, анализировать и искать ответ на свои вопросы. Хотел бы также всем акушерам пожелать крепкого здоровья, удачи и Божьего благословения в их нелегком, ответственном и творческом труде.